2011年02月の記事
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構音障害と注意障害
注意障害などの高次脳機能障害と、構音障害がある患者さんの訓練についてです。発話明瞭度は２～３レベル。単音・単語レベルでは十分聴取可能で、訓練中の短文復唱でも、歪みは多少あってもすべて聴取可能です。舌の運動障害、巧緻性の低下、筋力の低下を認め、それに対する訓練も行っていますが、並行して、発話速度を落とすように促しています。短文の復唱で、発話速度を落とせたとしても、注意障害のため、自由会話形式になると、すぐに発話速度が速く（おそらく、病前と同じ速度）になってしまいます。その結果、発話明瞭度２～３レベルとなり、聞き取りにくくなります。対応としては、とにかく、「ゆっくり」と、繰り返し声掛け質問するSTも発話をゆっくりにする段階的な訓練で汎化をはかる 単語・短文の復唱、斉唱 →単語・短文の音読 →主語のみ提示し、その後を自作し発話してもらう →単語・短文で答えられる質問に答えてもらう →少し長めの文の音読 →長文で答える質問に答えてもらう（味噌汁の作り方、今日一日の過ごし方など） →自由会話での会話訓練段階的な訓練での形式ばった質問に対しては、どうしても患者さんは、敬語になることが多く、訓練室を出てからの会話や、家族との会話になると、敬語ではなくなって、早口になるということが多いです。なんとか、形式ばった質問でも、敬語なしで訓練できたら、汎化しやすくなると考えていますが、高次脳機能障害もあり、なかなか難しいです。
2011年02月28日
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頬部のふくらませと鼻咽腔閉鎖不全
頬部のふくらましをした時に、口唇閉鎖不全があると、空気が漏れて頬はへこんでいきます。また、鼻咽腔閉鎖不全があっても同様に頬はへこんでいきます。と思っていたのですが、よく考えると、鼻咽腔閉鎖不全があっても、奥舌を拳上して口腔内の空気をせき止めておくと、頬部はへこみまないですね。（頬部をふくらませた状態で、鼻で息ができますね。）実際、そういう患者さんがいました。初日は、頬部のふくらませで、鼻から空気がもれてふくらみを維持できませんでしたが、2～3日後は、まったく空気が漏れず、「鼻咽腔閉鎖不全が改善されてきた！」と思っていたのですが、実際は、奥舌で空気をせき止めているようでした。
2011年02月23日
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鼻咽腔閉鎖不全の訓練
脳梗塞での構音障害で、発話明瞭度２レベルの方に関わっています。舌の軽度運動障害鼻咽腔閉鎖不全高次脳機能障害（注意障害、認知面の軽度低下）訓練中、ゆっくり復唱してもらうと、発話明瞭度１レベルに近づきます。発話明瞭度を下げている主な原因は、高次脳機能障害によって、発話速度の調整ができないことと考えています。鼻咽腔閉鎖不全に関しては、発症直後は、聴覚的にも開鼻声あり、鼻息鏡で両側4レベル。1週間後は、自然回復もあり、聴覚的には開鼻声が軽減。鼻咽腔閉鎖不全に対する訓練としては、ブローイング対照的な単語の発音で、単語の子音1つのみが、通鼻音／非通鼻音で構成されている単語の音読。 例）「間合い、場合」「マイク、バイク」などまた、患者さんにそれらの単語をランダムに音読してもらい、聴取したSTがその単語を言い当てる。「スピーチ・リハビリテーション（1） 西尾正輝 インテルナ出版」西尾先生の著書では、ブローイング法の有効性は、過去の文献では、否定的見解が有力。少なくとも、ディサースリアのような神経筋疾患例において、ブローイング運動によって軟口蓋の筋力が改善しても発話運動時の鼻咽腔閉鎖が改善するという確証は得られていない。健常発話者の41.8％で軽度の鼻漏出を認めた。最終的な目標は鼻咽腔の完全閉鎖でもないし、鼻漏出の消失でもない。聴覚的に開鼻声を消失ないし軽減させることである。「アイシングと軟口蓋の随意的筋収縮法」を紹介ディサースリアの基礎と臨床（第3巻（臨床実用編））西尾先生の本は、説得力があります。状況を見ながら、アイシングもやってみたいと思います。
2011年02月22日
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検査法プロフィール（エクセル）
日本高次脳機能障害学会に、各種検査法のプロフィールが掲載されていました。エクセルがダウンロードできます。エクセルで、検査結果を入力し、集計やグラフ作成を楽にしてくれるものです。SLTA 標準失語症検査VPTA 標準高次視知覚検査CAT 標準注意検査法CAS 標準意欲評価法以前の勉強会の時、SLTAグラフ作成で使用を試みましたが、グラフをパワーポイントに貼り付けるときに、文字の大きさなどうまく調整できなかったため（はっきり覚えていません）、学校でもらったエクセルを使用しました。なにかうまい方法があるのでしょうが、その時は探しきれませんでした。また、使用したときは報告します。
2011年02月20日
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仮名ひろいテスト その１
仮名ひろいテストの基準値には、以下に掲載されている値を参考にしています。年齢別の平均値、評価点0～19点（平均値10、標準偏差3）が掲載されています。結果をひろった数のみであらわすよりも、評価点でも出しておくと、その患者さんの能力を把握しやすいです。この文献では、仮名ひろいテストに関して、注意障害（集中、持続、配分、干渉の抑制）が疑われる回答として、作業数の著減正解率の低下 （正常人では正解率50％以上）文意をとらえることを忘れてしまうを上げていました。臨床高次脳機能評価マニュアル（2000）
2011年02月17日
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「脳画像の見かたと脳機能」復習（メモ）
先日の「脳画像の見方と脳機能」講座の復習（メモ）です。自分で調べたものも含んでいます。基本は側面像。水平断、冠状断での同定で脳溝・脳回の位置関係に迷ったら側面像に戻る。中心溝は基本レベル（松果体レベル）から上方で見える。中心溝の同定は、「帯状溝辺縁枝法」、「上前頭回法」、「逆Ωの字法」で行う。側脳室の一番上あたりで、下前頭回が見えなくなる。シルビウス烈の上方が前頭葉、下方が上側頭葉。側脳室が八の字くらいまでは、シルビウス裂が見える。上側頭回と下頭頂葉のギリギリのところ。側脳室下角は脳幹を手掛かりに同定する富士山型の脳幹のレベルからハート型の中脳レベルまで、側脳室下角が見える側脳室下角が拡大→海馬が委縮していると考えられる水平断には、「脳幹に垂直（海馬に平行）なスライス」と、「OMラインに平行なスライス」がある。以前、紹介した「【送料無料】CT／MRI画像解剖ポケットアトラス（1）第3版」は、脳幹に垂直なスライスでしたので、今、私が病院で見ている画像とは少し異なります。今回の講座での参考文献として講義中に使用されていました。【送料無料】脳卒中ビジュアルテキスト第3版第２版が、病院の書籍にあったので利用しています。水平断のアトラスでは血管支配、脳回、ブローカ野、ウェルニッケ野なども掲載されています。また、各水平断と側面像の対比があり、水平断で現れてくる脳回のイメージがしやすいです。（値段高いです）
2011年02月17日
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痰が飲み込みきれない
嚥下で関わっている患者さんで、痰が飲み込みきれない方がいます。このところ、痰の貯留が多く、一日数回は吸引しています。常に咽頭にも溜まっている感じで、湿性嗄声や、時にはうがいをしているような声にもなります。吸引してもらっても、すぐに溜まる状態です。ゼリー形態の直接嚥下訓練では、一旦嚥下しても、また、咽頭付近に戻ってくるような状態になりました。その後、嚥下してもまた戻ってきて、この様な状況が3回程繰り返されました。おそらく、ゼリーの嚥下時に、咽頭付近に溜まった痰と一緒に嚥下することとなり、痰が飲み込みきれずに、咽頭～奥舌付近に戻ってきたのだと考えています。痰が飲み込みきれずに戻ってくるのは、痰が気道にはりついているからでしょうか。（みたいなことが、yahoo知恵袋に書いてありました）
2011年02月14日
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舌の回転動作
脳血管障害よる片麻痺で構音障害がある場合、舌の筋力低下や巧緻性の低下があることがあります。様々な場合、筋力の程度があると思いますが、基本は、右麻痺の場合は、舌の右半分の筋力低下（挺舌する力の低下）によって挺舌では、右に偏位舌の左右動作では、左方向に動作しにくいだと思います。舌で唇の周りをなめまわす動作ではどうでしょうか？一応、どちら向きの回転でも、左右に動かすので、同じとも考えられますが、この前、担当した患者さんは、２人とも、麻痺側周り（右麻痺なら右周り）が難しいと言われました。一貫性があるのか、また、他の症例でも確認していきます。※症例によっては、舌の左右方向の筋力はほとんど変わらず、患者さん自身の印象で、麻痺側方向が動作しにくいと言われることもあります。また、脳の損傷個所が、神経繊維が交差する前、交差した後などの問題もあるでしょうが。
2011年02月12日
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出室してリハか病室でリハか
超急性期を脱し、車いすや独歩などでリハビリ室への出室が可能となる場合があります。医師からの安静度とともに、PT・OT・Nsにも全身状態やバイタルを聞きながら、出室するかどうか決めています。全身状態やバイタルが安定している患者さんはいいのですが、まだ少しバイタルの変動がある患者さんは、出室するか迷う（考える）ことがあります。例えば、脳出血で、安静度が「収縮期血圧が180mmHg以下コントロール。リハビリに合わせて順次向上可能」となっていて、身体機能は見守り独歩可能、PTからも出室可能と聞いていたとします。その日のバイタルが収縮期血圧170mmHgだったとします。安静度の範囲内ですが、疾患が脳出血でもあり、出室するか迷います。本人の自覚症状は？その日、PTがすでにリハビリを終えているなら、独歩出室してバイタルの変動がなかったか確認する。この2～3日のバイタルの変動は？Nsに報告・相談その日、検査や入浴などで疲労がたまっていないか？出室しなければ廃用症候群がおきるような患者さんか？ （日中臥床時間が長い？）行おうと予定していた言語訓練は、静かな環境でなければ行いにくい訓練か？PTメイン（主な障害が歩行）であれば、PTリハの時に体力を残してもらうために、STは病室でやっておくか？などなど、考えます。出室して、リハビリ室でリハビリ行うと、離床による廃用症候群の予防歩行、車いす自走の訓練となる患者さんの気分転換になることがある （病室にこもりっきりではストレスがたまることあり）ST室で、静かで、集中しやすい環境でできる訓練道具がそろっているなどのメリットがあります。病室で行うと、バイタルの変動が最小限で抑えられる患者の身体的疲労が少ない効率よく言語聴覚療法が行えるなどのメリットがあります。一応、自分の中で考えている要素としては、安静度その日の患者さんの様子。 疲労がありそうかどうか。 正しい訴えができる患者さんかどうか。その日のバイタル、それまでのバイタルの経過その日のリハビリ状況 （PT・OTで疲労が出ていないか。時間が連続していないか）その日の患者さんの活動 （入浴、検査、頻回なトイレ、長時間の面会者ありなど）離床の必要度 少しバイタルが不安定でも、離床によるメリットがあるか。言語訓練のメニュー毎回、すべての項目をみているわけではなく、また、このように出室を迷う（考える）患者さんやその時期も多くないですが。最終的に迷った時は、Nsへ報告・相談となります。
2011年02月12日
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口腔内残渣のある嚥下
脳梗塞で、80歳代の方の嚥下に関わっています。現在の食形態は、歯茎で押しつぶせる程度の形態（ペースト食）です。送り込みが悪く、咽頭の感覚低下（と思われる）、嚥下反射の遅延もあり、取り込み～嚥下反射まで時間を要します。また、認知面の低下もあり、咀嚼などの指示も入りにくい状況です。取り込みからしばらくすると、なんとか、嚥下反射が起こるのですが、口腔内に食物残渣が残ってしまいます。この状態で、口腔内が嚥下反射によってクリアになるのを待つとさらに時間を要します。食事時間が30～40分経過すると、疲労も出てくるため、可能な範囲でペースを上げようと思っています。口腔内に残渣が残った状態で、また、少し取り込み（介助）を行うと、元の残渣の分が飲み込まれます。しかし、また、少し残渣が残って・・・。と、この繰り返しで食事介入しています。食事介入の方法によって、摂取量が大きく変わる方だと思います。先輩にも相談しながらリハを行っています。
2011年02月08日
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「脳画像の見方と脳機能」講座を受講
日本コミュニケーション障害学会の「脳画像の見方と脳機能」を受講してきました。高次脳機能障害マエストロシリーズ『画像の見かた・使いかた』の著者でもある石原健司先生が講師ということで楽しみにしていました。また、事前に、同著『CD-ROMでレッスン 脳画像の読み方』を半分程度読んでいきました。講義は、大変よかったです！脳溝・脳回、ブローカ野・ウェルニッケ野の同定を中心に教えていただき、なにより、講義自体がST向け（だと思いました）だったのがありがたかったです。内容は、『CD-ROMでレッスン 脳画像の読み方』の内容を詳しく解説して頂いたという感じです。また、復習しようと思います。病院で、早く実際の画像を見たいと思いました。この本自体もおすすめです。【送料無料】CD-ROMでレッスン脳画像の読み方脳画像の読み方（CD-ROMのサンプル画像見れます）
2011年02月06日
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「失語症臨床の流れ」講座を受講
和歌山で開かれた日本言語聴覚士学会の生涯学習プログラム専門講座「失語症臨床の流れ－評価と訓練の要点－」を受講してきました。最近、失語症の方を担当することも少なく、また、認知神経心理学的モデルでの検討をする間もなく、急性期から転院・退院されることが多く、なかなか勉強する機会もなかったため、ちょうどいい機会だと思いました。でも、受講してみると、しばらく勉強していなせいか、すんなり頭に入ってこないことが多かったです。しっかり、勉強していかないといけないですね。
2011年02月06日
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