2016年08月の記事一覧 | ドクターイワタの認知症ブログ～東海エリア最高の治療実績～

ドクターイワタの認知症ブログ2016年8月28日

長久手南クリニック認知症/発達障害新患予約サイト藤が丘仕掛け時計症例報告ケアマネからの紹介である。内科 1.ドパコール100mg 2.アロチノロール5mg 3.ルボックス50mg 4.リスミー1mgなど。物忘れ、幻視、昼間傾眠、夜間不眠、食欲低下、鬱状態、生真面目、小刻み歩行、歯車様固縮を呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.前頭葉萎縮中等度、3.側頭葉萎縮軽度、4.海馬萎縮軽度、5.両側基底核ラクナ梗塞数カ所、境界領域梗塞。以上から、レビースコア：6、ピックスコア：1、レビー小体型認知症(DLB)として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：8/9、改訂長谷川式：27.5/30、近時記憶6/6と軽度低下していた。老人性鬱スコアGDS-5 Score　4/5、GDS-15　10/15。認知機能低下にリバスタッチパッチ4.5mgを開始、NewフェルガードLA粒4錠を勧めた。脳血管性認知症(VD)にプレタール50mgとサアミオン10mgを開始した。歩行困難にドパコール100mgから200mgに増量、グルタチオン2000mg/ソルコセリル1Ap/ビタミンC2g/ビタミンB12/シチコリン1000mg/生食100mL点滴を開始した。鬱病にルボックス50mgを維持、サインバルタ20mgを開始した。食欲低下にドグマチール25mgを開始した。夜間不眠にリスミー1mgからベンザリン2.5mgへ変更した。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：28/30(+0.5)、近時記憶6/6(+-)と軽度改善、上記周辺症状はすべて消失した。食欲回復したためドグマチール中止した。2か月後、中核症状は改訂長谷川式：29/30(+1)、近時記憶6/6(+-)と軽度改善した。知り合いからの紹介である。物忘れ、寝言、易興奮、過食、膝組み、アルコール多飲を呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.右＞左前頭葉萎縮軽度、3.側頭葉萎縮軽度、4.海馬萎縮軽度、5.両側基底核ラクナ脳梗塞数カ所、6.その他右＞左脳室拡大。以上から、レビースコア：1.5、ピックスコア：5、前頭側頭葉変性症(FTLD)として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：9/9、改訂長谷川式：22/30、近時記憶2/6と軽度低下していた。認知機能低下にレミニール4mg/ナウゼリン10mgを開始、NewフェルガードLA粒2錠を勧めた。多発性脳梗塞にプレタール50mgを開始した。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：24/30(+2)、近時記憶2/6(+-)と軽度/改善、上記周辺症状はすべて消失した。認知機能低下にNewフェルガードLA粒2錠から4錠への増量を勧めた。ケアマネからの紹介である。内科 1.ドネペジル5mg 2.メマリー20mg 3.グラマリール50mg 4.プレタール200mg 5.バイアスピリン100mgなど。物忘れ、暴言、易興奮、介護抵抗、徘徊、甘い物好き、生真面目、腕組み、語義失語、振戦、小刻み歩行、歯車様固縮を呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.前頭葉萎縮軽度、3.左＞右側頭葉萎縮中等度、4.左＞右海馬萎縮中等度、5.両側基底核ラクナ梗塞多数、境界領域梗塞、6.その他両側淡蒼球石灰化、左＞右脳室拡大。以上から、レビースコア：4、ピックスコア：7、レビー・ピック複合(LPC)を呈する石灰化を伴うびまん性神経原線維変化病(DTNC)類似疾患として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：7.5/9、改訂長谷川式：3/30、近時記憶0/6と高度低下していた。易興奮にドネペジル5mg 3日中止→2.5mg、メマリー20mg　3日中止→10mgへ減量、グラマリール50mg継承、フェルガード100M粒4錠を勧めた。脳血管性認知症(VD)にプレタール200mg/バイアスピリン100mgを開始した。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：7/30(+4)、近時記憶2/6(+2)と中等度改善、上記周辺症状はすべて消失した。知り合いからの紹介である。既往歴：公立T病院神経内科 1.アリセプト3mg→5mg食欲不振、倦怠感→3mg、K市民病院脳神経外科 1.プラビックス75mgなど。物忘れ、悪夢、夜間大声、易興奮、盗癖、アパシー、語義失語、薬物過敏を呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.前頭葉萎縮なし、3.側頭葉萎縮、4.右＞左海馬萎縮軽度、5.両側基底核ラクナ脳梗塞数カ所、境界領域梗塞、6.その他右＞左脳室拡大。以上から、レビースコア：5.5ピックスコア：5、レビー・ピック複合(LPC)/脳血管性認知症(VD)として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：9/9、改訂長谷川式：22/30、近時記憶3/6と軽度低下していた。易興奮にアリセプト3mg中止、認知機能低下に８日目からレミニール4mg、NewフェルガードLA粒4錠を勧めた。脳血管性認知症(VD)に他院からプラビックス75mg、サアミオン10mgを開始、プロルベインDR4Capを勧めた。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：20/30(-2)、近時記憶3/6(+-)と軽度低下、易興奮時々以外上記周辺症状はすべて消失した。易興奮にサアミオン10mg中止した。プロルベインDRは希望されなかった。認知機能低下にレミニール4mgから8mgへ増量した。2か月後、中核症状は改訂長谷川式：28/30(+8)、近時記憶5/6(+2)と著明改善した。親戚からの紹介である。既往歴：内科 1.コメリアン300mgなど。物忘れ、振戦、小刻み歩行、易転倒、物盗られ妄想、薬物過敏、甘い物好きを呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.前頭葉萎縮軽度、3.左側頭葉萎縮先端部軽度、4.左海馬萎縮軽度、5.境界領域梗塞、6.その他左＞右基底核石灰化。以上から、レビースコア：5、ピックスコア：3、レビー小体型認知症(DLB)を呈する石灰化を伴うびまん性神経原線維変化病(DTNC)類似疾患として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：8/9、改訂長谷川式：25.5/30、近時記憶4/6と軽度低下していた。認知機能低下にリバスタッチパッチ4.5mgを開始、フェルガード100M粒4錠を勧めた。脳血管性認知症(VD)にプロルベインDR4Capを勧めた。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：22.5/30(-3)、近時記憶3/6(-1)と軽度低下、物盗られ妄想以外上記周辺症状はすべて消失した。認知機能低下にリバスタッチパッチ4.5mgから9mgへ増量した。4か月後、中核症状は改訂長谷川式：21/30(-1.5)、近時記憶2/6(-1)と更に軽度悪化した。認知機能低下にメマリー5mgを開始した。5か月後、中核症状は改訂長谷川式：17/30(-4)、近時記憶1/6(-1)と更に中等度悪化した。認知機能低下のためメマリー中止、脳血管性認知症(VD)にプレタール100mgとサアミオン10mgを開始した。10か月後、中核症状は改訂長谷川式：29/30(+12)、近時記憶6/6(+4)と一発逆転、治癒状態まで改善した。認知症の方の薬物管理認知症の9割はコウノメソッドを用いた薬物治療による内部刺激療法およびデイサービスを始めとする介護サービスによる外部刺激療法の併用により改善することがわかっています。認知症専門医が正確な診断をして、適確な薬物を処方が出来たとしても、内服管理が出来なければ、折角の認知症治療の機会を失ってしまうことになります。同居する介護者が内服管理を出来る場合は問題ありませんが、独居または認認介護の場合には第３者の内服管理が必要になります。独居や認認介護の場合には、どうやって薬物管理をすればいいのでしょうか。薬物管理を行う職種としては大きく分けて、薬剤師と看護師があります。薬剤師による薬物管理は、在宅患者訪問薬剤管理指導（医療保険）、介護認定を受けている場合は居宅療養管理指導（介護保険）が適応になります。薬剤師は患者に対して薬効・用法・用量・副作用の説明を行い、1週間のお薬カレンダーを用いて薬物管理をすることが主流です。緊急処方に対しても、対応して薬を届けて頂きけるので急変した場合には安心です。一方、看護師による薬物管理は、訪問看護(介護保険)が適応になります。薬剤師と同様、お薬カレンダーで薬物管理を行います。状態が安定しておらず、家族天秤法や施設天秤法により投薬量を調節が必要な場合、急変時の対応にも大きな役割を果たしてくれます。毎日の内服確認については、介護士(ヘルパー)が大きな役割を果たしてくれます。たとえば、午前と午後にヘルパーが入る場合には、午前の介護士が朝食後薬、午前の介護士が夕食後薬の内服確認を依頼します。また、デイサービスを利用している場合には、午前10時のおやつの際に朝食後薬、午後３時のおやつの際に夕食後薬の内服確認を依頼します。その場合、各サービスで薬物管理が出来るような配慮が必要です。薬を忘れることよりも、薬を重ねて飲むことの方が危険です。独居の場合には、介護サービスに合わせて処方も変える必要があります。たとえば、デイサービスの日は1日2回午前10時および午後３時、訪問ヘルパー昼のみの日は１日1回昼食後で内服するようにします。ケアマネージャーを中心とした多職種連携が、薬物管理と内服確認の鍵と言えます。認知症の方が安心して暮らすためには、家族、ケアマネージャー、介護士、薬剤師、看護師、医師が同じ目的に向かって共同作業を行う必要があるのです。

ドクターイワタの認知症ブログ2016年8月21日

長久手南クリニック認知症/発達障害新患予約サイトドクターイワタの新書　推敲に入る仮題、だだ今推敲中目次1目次2目次3目次4症例報告インターネット検索で来院された。メンタルクリニック　1.トレドミン50mg 2.テトラミド10mg 3.ハルシオン0.25mg 4.レキソタン4mg。物忘れ、アパシー、易興奮、鬱状態、昼間傾眠、意識消失発作、パニック発作、不安、易転倒、生真面目、甘い物好き、腕組みを呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.左＞右前頭葉萎縮軽度、3.左＞右側頭葉萎縮軽度、4.海馬萎縮軽度、5.脳梗塞なし、6.その他両側淡蒼球石灰化、左＞右大脳半球萎縮、左＞右ピック切痕、左＞右脳室拡大。以上から、レビースコア：3、ピックスコア：5、レビー・ピック複合(LPC)を呈する石灰化を伴うびまん性神経原線維変化病(DTNC)類似疾患として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：7.5/9、改訂長谷川式：21/30、近時記憶6/6と軽度低下していた。認知機能低下にリバスタッチパッチ2.25mgを開始、フェルガード100M粒4錠を勧めた。鬱状態にトレドミン50mgを継承、テトラミド10mg/ハルシオン0.25mg/レキソタン4mg中止した。夜間不眠にロゼレム8mg/ベンザリン2.5mgを開始した。1か月後、改訂長谷川式：21/30(+-)、近時記憶5/6(-1)と不変、上記周辺症状はすべて消失した。6か月後、中核症状は改訂長谷川式：改訂長谷川式：29/30(+8)、近時記憶6/6(+1)と著明改善、上記周辺症状はすべて消失したままだった。インターネット検索からの紹介である。メンタルクリニック 1.ハルシオン0.25mg 2.デパス0.5mg。内科 1.バイアスピリン 2.アーチスト5mg 3.ラシックス20mgなど。物忘れ、夜間大声、易興奮、生真面目を呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.左前頭葉萎縮軽度、3.左側頭葉萎縮軽度、4.左海馬萎縮軽度、5.両側基底核ラクナ梗塞数カ所、境界領域梗塞。以上から、レビースコア：2、ピックスコア：4、前頭側頭葉変性症(FTLD)を呈する石灰化を伴うびまん性神経原線維変化病(DTNC)類似疾患として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：8/9、改訂長谷川式：22/30、近時記憶1/6と軽度低下していた。認知機能低下にリバスタッチパッチ2.25mgを開始、フェルガード100M粒4錠を勧めた。脳血管性認知症(VD)にプロルベインDR4Capを勧めた。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：20/30(-2)、近時記憶2/6(+1)と不変、いらいら偶に以外上記周辺症状はすべて消失した。認知機能低下にリバスタッチパッチ2.25mgから4.5mgへ増量した。6か月後、中核症状は改訂長谷川式：改訂長谷川式：28/30(+8)、近時記憶5/6(+3)と著明改善、いらいら偶に以外上記周辺症状はすべて消失したままだった。知り合いからの紹介である。物忘れを呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.左＞右前頭葉萎縮軽度、3.左＞右側頭葉萎縮先端部軽度、4.左海馬萎縮軽度、5.脳梗塞なし、6.その他左＞右ピック切痕。以上から、レビースコア：0.5ピックスコア：3、前頭側頭葉変性症(FTLD)として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：9/9、改訂長谷川式：25/30、近時記憶5/6と軽度低下していた。認知機能低下にフェルガード100M粒4錠を勧めた。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：29.5/30(+4.5)、近時記憶6/6(+1)と中等度改善した。やはり、軽度認知障害(MCI)にはフェルガード100M粒4錠が第1選択である。インターネット検索で来院された。物忘れ、寝言、夜間大声、易興奮、語義失語、振戦、小刻み歩行、歯車様固縮を呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.左＞右前頭葉萎縮中等度、3.左＞右側頭葉萎縮中等度、4.海馬萎縮軽度、5.境界領域梗塞。以上から、レビースコア：5、ピックスコア：5、レビー・ピック複合(LPC)として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：7.5/9 、改訂長谷川式：16/30、近時記憶1/6と中等度低下していた。認知機能低下にリバスタッチパッチ4.5mgを開始、フェルガード100M粒4錠を勧めた。脳血管性認知症(VD)にプレタール100mgを開始した。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：12/30(-4)、近時記憶2/6(+1)と中等度悪化、語義失語以外上記周辺症状はすべて消失した。認知機能低下にリバスタッチパッチ4.5mg中止、パッチ中止後8日目からレミニール4mg/ナウゼリン10mgを開始した。2か月後、中核症状は時計描写テスト：8/9(+0.5)、改訂長谷川式：16/30(+4)、近時記憶4/6(+2)と中等度改善、語義失語上記周辺症状はすべて消失したままだった。知り合いからからの紹介である。既往歴：中学時代、シンナー吸引。物忘れ、語義失語を呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.左前頭葉萎縮軽度、3.左側頭葉萎縮軽度、4.左海馬萎縮軽度、5.脳梗塞なし、6.その他左ピック切痕。以上から、レビースコア：0.5、ピックスコア：5、前頭側頭葉変性症(FTLD)として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：8/9、改訂長谷川式：13/30、近時記憶1/6と中等度低下していた。認知機能低下にレミニール4mg/ナウゼリン10mgを開始、NewフェルガードLA粒4錠を勧めた。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：15/30(+2)、近時記憶3/6(+2)と軽度改善した。認知症になりたくなければ一生現役を貫け日本では、1970年代は大企業であっても55歳が定年退職でした。現在はどうかと言うと、定年を徐々に60歳から65歳に引き上げつつある段階です。2012年8月29日、60歳などで定年を迎えた社員のうち、希望者全員の65歳までの継続雇用制度の導入を企業に義務付ける改正高年齢者雇用安定法が成立、2013年4月から施行されました。一方、アメリカ合衆国では、40歳以上の労働者に対する年齢を理由とした就職差別は連邦法によって禁じられています。アメリカの民間企業では定年退職や再雇用制度などはなく、労働者本人の希望による退職や能力的な理由による解雇でない限りは生涯にわたって働き続けることが出来ます。また、アメリカの社会では、年齢を基準とする求人の差別を防ぐため、就職活動用の履歴書には応募者の年齢や生年月日を記入する欄はなく、正式に採用が決まるまでは、企業側が応募者に年齢や生年月日を尋ねることも法律で禁止されています。認知症にならないためにはどうすれば良いかと質問を受けることがよくあります。筆者は一生現役で働くことが一番大切だと答えています。最近、トヨタを定年退職した際に人材派遣会社を作り、76歳の現在も現役の社長をされている方にお会いしました。今でも月に4-5回出張しておられ、最近、ゴルフでエージシュートもされたと誇らしげに話しておられました。現在の定年退職65歳の方々は、昔に比べて若々しくまだまだ充分に働くことが出来ます。65歳で定年退職して悠々自適で暮らすことになりますが、この悠々自適というのがくせ者です。仕事に没頭していた人達は、定年退職後どうやって暮らして良いのか分からず、緊張感のないのんべんだらりとした生活を過ごすことになります。シルバー人材センターなどで働くことも出来ますが、今までの経験を生かした充実した仕事とは言い切れません。定年退職10年前ぐらいから起業する準備をして一生現役で働くことを頭に入れて過ごすことをお勧めします。筆者は医師として一生現役で働くことを目標に日々精進して参ります。今後とも多職種の方々の御協力を宜しくお願いいたします。

ドクターイワタの認知症ブログ2016年8月14日

長久手南クリニック認知症/発達障害新患予約サイト東海高校34回総会・同期会症例報告ケアマネからの紹介である。既往歴：アルツハイマー型認知症、アリセプト3-5mg、公立T病院。物忘れ、暴言、暴力、易興奮、食欲低下、物とられ妄想/被害妄想、語義失語、振戦を呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.右＞左前頭葉萎縮軽度、3.側頭葉萎縮軽度、4.右＞左海馬萎縮軽度、5.両側基底核ラクナ梗塞数カ所、6.その他右＞左淡蒼球石灰化。以上から、レビースコア：2、ピックスコア：7、前頭側頭葉変性症(FTLD)を呈する石灰化を伴うびまん性神経原線維変化病(DTNC)類似疾患として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：9/9、改訂長谷川式：13/30、近時記憶3/6と中等度低下していた。前頭葉症状にアリセプト5mg中止、ウインタミン朝4mg夕6mgを開始、フェルガード100M粒4錠を勧めた。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：10/30(-3)、近時記憶1/6(-2)と軽度悪化、上記周辺症状はすべて消失した。ケアマネからの紹介である。物忘れ、寝言、夜間大声、甘い物好き、収集癖、易興奮、アパシー、昼間傾眠、鬱状態を呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮軽度、2.左前頭葉萎縮軽度、3.左側頭葉萎縮軽度、4.左海馬萎縮軽度、5.両側基底核ラクナ梗塞数カ所、境界領域梗塞、6.その他両側淡蒼球石灰化。以上から、レビースコア：1、ピックスコア：5、前頭側頭葉変性症(FTLD)を呈する石灰化を伴うびまん性神経原線維変化病(DTNC)類似疾患として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：8.5/9、改訂長谷川式：21/30、近時記憶2/6と軽度低下していた。認知機能低下にフェルガード100M粒2錠を勧めた。脳血管性認知症(VD)にプロルベインDR2Capを勧めた。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：23/30(+2)、近時記憶6/6(+4)と中等度改善、上記周辺症状はすべて消失した。知り合いからの紹介である。物忘れ、頑固、介護拒否、語義失語を呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.前頭葉萎縮なし、3.右側頭葉萎縮先端部軽度、4.右海馬萎縮軽度、5.両側基底核ラクナ梗塞数カ所、境界領梗塞、6.その他両側淡蒼球石灰化、右＞左脳室拡大。以上から、レビースコア：0.5、ピックスコア：4、前頭側頭葉変性症(FTLD)を呈する石灰化を伴うびまん性神経原線維変化病(DTNC)類似疾患として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：8/9、改訂長谷川式：24/30、近時記憶4/6と軽度低下していた。認知機能低下にレミニール4mg/ナウゼリン10mgを開始、フェルガード100M粒4錠を勧めた。脳血管性認知症(VD)にプレタール100mgを開始、プロルベインDR4Capを勧めた。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：27/30(+3)、近時記憶4/6(+-)と軽度改善、上記周辺症状はすべて消失した。ケアマネからの紹介である。物忘れ、せん妄、人物誤認、易転倒、小刻み歩行、歯車様固縮を呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.前頭葉萎縮軽度、3.側頭葉萎縮軽度、4.海馬萎縮軽度、5.境界領域梗塞、両側淡蒼球および歯状核石灰化。以上から、レビースコア：6、ピックスコア：0、レビー小体型認知症(DLB)を呈する石灰化を伴うびまん性神経原線維変化病(DTNC)類似疾患として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：8.5/9、改訂長谷川式：15/30、近時記憶0/6と中等度低下していた。認知機能低下にリバスタッチパッチ4.5mgを開始、NewフェルガードLA粒2錠を勧めた。脳血管性認知症(VD)にプレタール50mgおよびサアミオン5mgを開始した。易転倒にドパコール50mgを開始した。1か月後、時計描写テスト：8.5/9(+-)、改訂長谷川式：20/30(+5)、近時記憶5/6(+5)。と中等度改善、歯車様固縮軽度以外上記周辺症状はすべて消失した。易転倒にドパコール50mgから100mgへ増量した。脳血管性認知症(VD)にプロルベインDR2Capを勧めた。ケアマネからの紹介である。物忘れ、易興奮、腕組みを呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.右前頭葉萎縮軽度、3.右側頭葉萎縮軽度、4.海馬萎縮なし、5.脳梗塞なし。以上から、レビースコア：0、ピックスコア：0、前頭側頭型認知症(ピック病)として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：8.5/9、改訂長谷川式：23/30、近時記憶4/6と軽度低下していた。前頭葉症状にウインタミン朝4mg夕6mgを開始、フェルガード100M粒4錠を勧めた。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：24/30(+1)、近時記憶4/6(+-)と軽度改善、上記周辺症状はすべて消失した。認知症患者の在宅療養や施設入所について筆者は、現在、1800名の認知症患者の外来診療に加えて、106名の認知症患者の定期往診をしています。後者の内訳は、在宅患者29患家31名、グループホーム7施設25名、住宅型有料老人ホーム5施設27名、介護付老人ホーム4施設23名です。定期往診施設リストは以下のようです。1.名東区: グループホームそれいゆam（名東区）グループホームうたたね(名東区)介護付老人ホームエイジトピア星ヶ丘（名東区）介護付老人ホームくらら猪高台（名東区）2.守山区: グループホームニチイのほほえみ守山（守山区）介護付老人ホームザ・サンシャイン守山（守山区）グループホームつづみの郷（守山区）3.天白区: ナーシングホームみち草（天白区）4.長久手市: 介護付老人ホームサニーライフ名古屋（長久手市）ぼちぼち長屋（長久手市）住宅型有料老人ホームシニアシェアハウス・ハート（長久手市）5.瀬戸市: 住宅型有料老人ホームやすらぎの家（瀬戸市）住宅型有料老人ホームひなた（瀬戸市）住宅型有料老人ホームこだち（瀬戸市）グループホームひだまりの家（瀬戸市）6.日進市: グループホームあいわ（日進市）グループホームサンライフハ－トネス（日進市）住宅型有料老人ホームそれいゆ竹の山（日進市）。筆者は、認知症患者の在宅往診を基本としてそれに準じた形で施設往診も併せて行っています。施設から受診依頼があった患者を1人ずつ認知症専門外来で診て、必要と希望に応じて定期往診に移行して来ました。最近では、外来通院患者が通院困難になり、在宅往診に移行することが増えています。一方で、筆者が定期往診する施設を選択して入所され、引き続き施設往診することも増えています。筆者にとっても、認知症患者やその家族にとっても、認知症専門外来、在宅往診、施設往診とシームレスに診ることは大切であると考えています。筆者は、医師として介護従事者を指導する立場にあります。しかし、介護専門家ではないため介護施設を自身でつくるつもりは全くありません。自身が教えることが出来ないことを運営することは無理があると考えているからです。施設というのは、患者さんの住み家であり、在宅往診の延長として施設往診を考えています。医師にとって、在宅や施設に関わらず、認知症患者さんが健やかに過ごせるような手助けをすることが使命なのです。特別養護老人ホームには内科系および精神科系嘱託医が定期往診しているため、制度上、嘱託医以外の医師が定期往診することは出来ません。特別養護老人ホームの認知症患者は、精神科系嘱託医が診ることになります。嘱託医の手に負えない場合、施設看護師から依頼が入り、筆者の認知症専門外来に来院され、外来通院されています。特別養護老人ホームは、平成27年4月以降、要介護3以上の患者のみ入所可能と方針転換されました。最近では、寝たきりのみに限定して入所させる方針に転換している特別養護老人ホームまで出てきました。動ける人を介護するためには介護士が足りないというのが実情のようです。従って、今後は、少しでも動ける認知症患者は、特別養護老人ホームには入れない時代になります。特別養護老人ホームは他施設と比較して安価なため入所希望者が殺到していますが、今後は動けない人ばかりの施設に変貌していく可能性があります。動ける人は、在宅療養、高齢者専用住宅、グループホーム、住宅型有料老人ホーム、介護付老人ホームを選択することになります。筆者は、介護者、ケアマネージャー、介護士、看護師、薬剤師、配食などと情報共有しながら在宅療養が続けられるように心がけています。一方で、介護者から在宅療養が困難であると訴えがある場合には、患者さんに合った施設選びを始めるように指導しています。それぞれの施設の特徴はドクターイワタの認知症ブログ2016年8月14日を参照下さい。

ドクターイワタの認知症ブログ2016年8月7日

長久手南クリニック認知症/発達障害新患予約サイト天草の海症例報告インターネット検索で来院された。既往歴：ドネペジル3-5mg(4か月前に自己中止)、アルツハイマー型認知症、神経内科。物忘れ、焦り、鬱状態、語義失語、収集癖、生真面目を呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.左＞右前頭葉萎縮軽度、3.左側頭葉萎縮軽度、4.左海馬萎縮軽度、5.両側基底核ラクナ脳梗塞数カ所、6.その他左＞右ピック切痕。以上から、レビースコア：1.5、ピックスコア：5、前頭側頭葉変性症(FTLD)として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：8.5/9、改訂長谷川式：20/30、近時記憶1/6と軽度低下していた。認知機能低下にレミニール4mg/ナウゼリン10mgを開始、NewフェルガードLA粒4錠を勧めた。脳血管性認知症(VD)にプレタール100mgとサアミオン10mgを開始した。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：24/30(+4)、近時記憶5/6(+4)と中等度改善、上記周辺症状はすべて消失した。NewフェルガードLA継続を希望されなかったためレミニール4mgから8mgへ増量した。知り合いからの紹介である。既往歴：パーキンソン病、神経内科。物忘れ、悪夢、帰宅願望、夜間不眠、昼間傾眠、易転倒、食欲低下、鬱状態、語義失語、甘い物好き、生真面目、振戦、小刻み歩行、歯車様固縮を呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.前頭葉萎縮軽度、3.左＞右側頭葉萎縮先端部中等度、4.海馬萎縮なし、5.両側基底核ラクナ数カ所。以上から、レビースコア：5.5、ピックスコア：5、レビー・ピック複合(LPC)として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：4.5/9、改訂長谷川式：12/30、近時記憶2/6と中等度低下していた。認知機能低下にリバスタッチパッチ4.5mgを開始、NewフェルガードLA粒4錠を勧めた。脳血管性認知症(VD)にプレタール100mgとサアミオン10mgを開始した。鬱状態にジェイゾロフト25mg、易転倒にドパコール100mg/グルタチオン2000mg、昼間傾眠にシチコリン1000mg静注を開始した。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：11/30(-1)、近時記憶4/6(+2)と軽度改善、上記周辺症状はすべて消失した。グルタチオン/シチコリンは一旦中止した。ケアマネからの紹介である。既往歴：アリセプト3-5mg、公立T病院神経内科。物忘れ、寝言、アパシー、昼間傾眠、語義失語、甘い物好き、収集癖、生真面目、手擦りを呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.前頭葉萎縮軽度、3.側頭葉萎縮軽度、4.海馬萎縮軽度、5.脳梗塞なし、6.その他両側淡蒼球石灰化。以上から、レビースコア：4、ピックスコア：4、レビー・ピック複合(LPC)を呈する石灰化を伴うびまん性神経原線維変化病(DTNC)類似疾患を呈する石灰化を伴うびまん性神経原線維変化病(DTNC)類似疾患として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：6.5/9、改訂長谷川式：4/30、近時記憶0/6と高度低下していた。認知機能低下にアリセプトは無効と判断して中止、レミニール4mg/ナウゼリン10mgを開始、NewフェルガードLA粒4錠を勧めた。脳血管性認知症(VD)にプレタール100mgとサアミオン10mgを開始した。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：6/30(+2)、近時記憶1/6(+1)と軽度改善、上記周辺症状はすべて消失した。花を生ける/外出企図/洋服を仕舞うなど多動が出現したためNewフェルガードLA粒4錠からフェルガード100M粒4錠への変更を勧めた。ケアマネからの紹介である。既往歴：アリセプト3-5mg、内科。物忘れ、暴言、暴力、介護抵抗、昼間傾眠、歩行不安定、易転倒、感情失禁、尿便失禁、嚥下困難を呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.右＞左前頭葉萎縮軽度、3.右＞左側頭葉萎縮軽度、4.右＞左海馬萎縮軽度、5.両側基底核ラクナ多数、境界領域梗塞、6.その他左ピック切痕。以上から、レビースコア：3.5、ピックスコア：4、レビー・ピック複合(LPC)を呈する石灰化を伴うびまん性神経原線維変化病(DTNC)類似疾患として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：8.5/9、改訂長谷川式：18/30、近時記憶5/6と中等度低下していた。前頭葉症状にアリセプト5mg中止、認知機能低下にリバスタッチパッチ4.5mgを開始、フェルガード100M粒4錠を勧めた。脳血管性認知症(VD)にプロルベインDR4Capを勧めた。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：19/30(+1)、近時記憶5/6(+-)と軽度改善、上記周辺症状はすべて消失した。3か月後、改訂長谷川式：15.5/30(-3.5)、近時記憶4/6(-1)と中等度悪化したためにメマリー5mg開始した。4か月後、中核症状は改訂長谷川式：21/30(+5.5)、近時記憶5/6(+1) と著明改善した。脳血管性認知症(VD)にプレタール100mg開始、10か月後、中核症状は改訂長谷川式：27/30(+5)、近時記憶3/6(-2) と更に改善した。知り合いからの紹介である。物忘れ、薬物過敏、まじめな性格、咽せるを呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.前頭葉萎縮軽度、3.側頭葉萎縮なし、4.海馬萎縮なし、5.脳梗塞なし。以上から、レビースコア：3.5 ピックスコア：0、レビー小体型認知症(DLB)として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：9/9、改訂長谷川式：22/30、近時記憶2/6と軽度低下していた。認知機能低下にリバスタッチパッチ4.5mgを開始、フェルガード100M2包を勧めた。脳血管性認知症(VD)にプレタール100mgとサアミオン10mgを開始、プロルベインDR4Capを勧めた。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：：30/30(+8)、近時記憶6/6(+4) と治癒状態となり、上記周辺症状はすべて消失した。5か月後、中核症状は改訂長谷川式：27/30(-3)、近時記憶5/6(-1)と軽度悪化した。リバスタッチパッチ4.5mgから9mg、メマリー5mgを徐々に追加した。2年9か月後、中核症状は改訂長谷川式：17/30(-10)、近時記憶2/6(-3)と徐々に悪化した。認知機能低下にプレタール50mgを開始した。10日後に興奮していると電話が入り、プレタールを3日間中止して25mgで再開するように指導した。3年後、中核症状は改訂長谷川式：26/30(+9)、近時記憶4/6(+2)と著明改善した。医師同士での看取り協力体制筆者は、9年間、在宅支援診療所の医師として24時間電話対応を続けています。午前8時30分から外来診療、午後からは定期往診を行い、時間外でも電話対応に加えて定期往診患者に限り緊急往診も行っています。外来診療は認知症専門外来として午前中だけで約30-40名、全体で約1800名の患者を診療しています。定期往診も認知症専門往診として午後だけで約10名、全体で約110名(在宅40名、施設70名)の患者を診療しています。水曜日だけは午前に引き続き午後も定期往診しており、約20-30名の認知症患者を診察しています。往診から帰院すると、診療情報提供書、入所診断書、主治医意見書、身体および精神障害診断書、患者に関する問い合わせへのメールおよびFAX返信、カルテ整理などで帰宅は午後8時になります。一方で、筆者は、開院時から6日間程度の休暇を3か月毎に年4回とるようにしています。筆者の場合、精神的にも、肉体的にも休暇なしで働くことが出来るのは、3か月程度だと考えているからです。在宅患者には基本的に訪問看護を導入しており、施設患者には施設看護師や介護士が常駐しており、急変時には電話連絡してくれます。看護師または介護士からの連絡を受けて、追加処方、訪問点滴、または救急搬送すべきかの判断をします。休暇中も24時間電話対応をしていますが、看取りだけは医師が現場で死亡診断をして、死亡診断書を記載する必要があります。今までに2回、施設患者で予想できない死亡があり、他の医師に死亡診断を行って貰ったことがあります。最近になって、在宅支援連携体制を構築する保険医療機関の間で、看取りに関する協力体制が出来ました。長い間、24時間対応の在宅支援診療所を続けるためには、看取りに関する協力体制は欠かせないと考えます。

ドクターイワタの認知症ブログ2016年7月31日

長久手南クリニック認知症/発達障害新患予約サイト天草はやはり天国だ症例報告ケアマネからの紹介である。物忘れ、夜間大声、暴言、介護抵抗、昼間傾眠、意識消失発作、鬱状態、易転倒、振戦、小刻み歩行、歯車様固縮を呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.前頭葉萎縮軽度、3.左＞右側頭葉萎縮中等度、4.左＞右海馬萎縮中等度、5.両側基底核ラクナ脳梗塞数カ所、境界領域梗塞、6.その他左＞右大脳半球萎縮。以上から、レビースコア：8、ピックスコア：1、レビー小体型認知症(DLB)として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：8.5/9、改訂長谷川式：21/30、近時記憶6/6と軽度/中等度/高度低下していた。認知機能低下にリバスタッチパッチ4.5mgを開始、フェルガード100M粒4錠を勧めた。脳血管性認知症(VD)にプレタール100mgとサアミオン10mgを開始した。鬱状態にジェイゾロフト25mgを開始した。易転倒にドパコール100mg/グルタチオン2000mgを開始した。昼間傾眠/意識消失発作にシチコリン1000mg静注を開始した。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：25/30(+4)、近時記憶6/6(+-)と中等度改善、いらいら時々以外上記周辺症状はすべて消失した。ケアマネからの紹介である。内科 1.アーチスト 2.ミカルディス 3.リスモダン。物忘れ、易興奮、物とられ妄想、介護抵抗、めまい、入浴および洗髪拒否、引き籠もり、収集癖、生真面目を呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.左＞右前頭葉萎縮軽度、3.左＞右側頭葉萎縮先端部軽度、4.海馬萎縮軽度、5.両側基底核ラクナ脳梗塞数カ所、境界領域梗塞。以上から、レビースコア：2.5、ピックスコア：4、前頭側頭葉変性症(FTLD)として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：8.5/9、改訂長谷川式：18/30、近時記憶3/6と軽度低下していた。前頭葉症状にウインタミン夕4mgを開始、フェルガード100M粒2錠を勧めた。被害妄想にセレネース0.2mg夕を開始した。脳血管性認知症(VD)にプロルベインDR2Capを勧めた。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：22/30(+4)、近時記憶6/6(+3)と中等度改善、上記周辺症状はすべて消失した。ケアマネからの紹介である。物忘れ、食欲低下、甘い物好き、生真面目、膝組みを呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.右＞左前頭葉萎縮中等度、3.左＞右側頭葉萎縮中等度、4.海馬萎縮軽度、5.両側基底核ラクナ脳梗塞数カ所、境界領域梗塞。以上から、レビースコア：0、ピックスコア：2、混合型認知症(MIX)として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：8.5/9、改訂長谷川式：23.5/30、近時記憶1/6と軽度低下していた。認知機能低下にレミニール4mg/ナウゼリン10mgを開始、NewフェルガードLA粒4錠を勧めた。脳血管性認知症(VD)にプレタール100mgとサアミオン10mgを開始、プロルベインDR4Capを勧めた。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：21.5/30(-2)、近時記憶3/6(+2)と不変、上記周辺症状はすべて消失した。ケアマネからの紹介である。物忘れ、易興奮、被害妄想、夜間せん妄、病識欠如、右同名半盲、待てない、止めると怒る、生真面目、振戦、小刻み歩行、歯車様固縮を呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.前頭葉萎縮軽度、3.右＞左側頭葉萎縮中等度、4.右＞左海馬萎縮中等度、5.両側基底核ラクナ梗塞数カ所、両側後頭葉脳梗塞、6.その他：左慢性硬膜下血腫、右慢性硬膜下血腫術後。以上から、レビースコア4.5、ピックスコア：4、レビー・ピック複合(LPC)として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：8/9、改訂長谷川式：17/30、近時記憶1/6と中等度低下していた。前頭葉症状にウインタミン夕4mgを開始、フェルガード100M粒2錠を勧めた。脳血管性認知症(VD)にプロルベインDR2Capを勧めた。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：24/30(+7)、近時記憶2/6(+1)と中等度改善、上記周辺症状はすべて消失した。知り合いからの紹介である。内科 1.プラビックス 2.エディロール 3.サンタック 4.タナトリル。物忘れ、生真面目を呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.前頭葉萎縮なし、3.左側頭葉萎縮軽度、4.左海馬萎縮軽度、5.両側基底核ラクナ脳梗塞多数、境界領域梗塞、6.その他：両側淡蒼球石灰化。以上から、レビースコア：1、ピックスコア：0、混合型認知症(MIX)を呈する石灰化を伴うびまん性神経原線維変化病(DTNC)類似疾患として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：9/9、改訂長谷川式：16.5/30、近時記憶1/6と中等度低下していた。認知機能低下にレミニール4mg/ナウゼリン10mgを開始、NewフェルガードLA粒4錠を勧めた。脳血管性認知症(VD)にサアミオン10mgを開始、プロルベインDR4Capを勧めた。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：25/30(+8.5)、近時記憶1/6(+-)と著明改善、上記周辺症状はすべて消失した。認知症専門往診の4割が特発性基底核石灰化症(IBGC) ～特発性基底核石灰化症(IBGC)は前頭側頭葉変性症(FTLD)とレビー小体型認知症(DLB)の各症状のつまみ食い～筆者は、現在、110名の認知症専門往診を行っています。今回、110名の病名をチェックしたところ、特発性基底核石灰化症(IBGC)の患者が43名、すらなち、全体の4割おられることがわかりました。特発性基底核石灰化症(IBGC)は頭部CTで大脳基底核の内側に当たる淡蒼球に石灰化を伴う難病指定の神経疾患です。筆者は、1年前に特発性基底核石灰化症(IBGC)50名についての論文を認知症治療研究会の学会雑誌に発表しました。特発性基底核石灰化症(IBGC)の75%が前頭側頭葉変性症(FTLD)、50%がレビー小体型認知症(DLB)、10%がアルツハイマー型認知症(ATD)(混合型認知症(MIX)を含む)を呈することがわかりました。そして、25%がレビー小体型認知症(DLB)と前頭側頭葉変性症(FTLD)の複合型であるレビー・ピック複合(LPC)の症状を呈していることが分かりました。以上から、“特発性基底核石灰化症(IBGC)はアルツハイマー型認知症でない確率が90%である”ことを示しています。特発性基底核石灰化症(IBGC)は、前頭側頭葉変性症(FTLD)が主症状の場合でも、レビー小体型認知症(DLB)の症状も少し含まれます。逆に、レビー小体型認知症(DLB)が主症状の場合でも、前頭側頭葉変性症(FTLD)の症状も少し含まれます。筆者は“特発性基底核石灰化症(IBGC)は前頭側頭葉変性症(FTLD)とレビー小体型認知症(DLB)の各症状のつまみ食い”と説明しています。定期往診している特発性基底核石灰化症(IBGC) 43名は全員がレビー・ピック複合(LPC)であることがわかりました。80-90歳台の高齢者が多く、特発性基底核石灰化症(IBGC)は高齢化するとレビー・ピック複合(LPC)となることを示唆しています。認知症専門外来では、脳萎縮の程度を知るために頭部CTが必須であることは以前にもお話ししました。頭部MRIでは脳萎縮が無くてもすべて脳回が読み取れてしまうため、脳萎縮を診断することは出来ません。認知症専門外来にも関わらず頭部CTではなく、頭部MRIを採用している病院が多く見受けられます。特に、脳ドックでは頭部MRIを撮ることがルチーンであり、同時に認知症も診断できると謳っている場合は注意が必要です。特発性基底核石灰化症(IBGC)は点状石灰化の場合もあり、頭部CTが必須です。頭部MRIでは、石灰化とflow void(脳血流が黒く見える場合)と判別出来ません。やはり、認知症専門外来には頭部CTが必須なのです。