2014年04月の記事
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「吸引 排痰法 これで納得！“痰を出せる技術の根拠”」エキスパートナースを読んで
看護師向け雑誌のため、吸引のことも多く書かれていますが、スクイージング（呼吸介助による排痰法）が第一選択ではないことが、よくわかりました。どうしても、「痰の貯留がある」→「排痰（スクイージング）」→「吸引してもらう」と考えがちですが。担当患者さんで、前傾腹臥位にしたことはないのですが、今後、検討してきたいと思いました。勉強になったことは、◆排痰に必要な要素は、 １、重力 ： 痰のある部位を上にして、重力を利用して痰を移動させる。 ２、痰の粘性（粘稠度） ： 湿性（保湿性、加湿性）、気道粘液と線毛のエスカレーター機能 ３、空気の量と速度 ： 吸気量と呼気速度◆痰は通常１日に50-100ml産生される（健常者） 大部分は気道壁から吸収、あるいは蒸発する。残りは線毛運動で喉頭へ送られ嚥下される。◆無気肺は肺胞の虚脱によって、そこに存在する空気が吸収されることで起こる。強い陰圧で奥まで吸引カテーテルを挿入すると、末梢気道は収縮し、肺胞は虚脱する。炎症などで脆弱化した組織では正常化せずに無気肺を形成してしまう場合もある。◆主気管支レベルより末梢に痰があったとしても、緊急な場合を除いては気管吸引の適応とすべきではない。（気道粘膜の組織を傷つけるリスクが高いため）◆下気道は原則として無菌状態に保たれている。 （気管吸引カテーテルは微生物を下気道に押し込むとも考えられ汚染のリスクがある）◆脱水傾向では気道粘膜も同じ状態と考えられ、痰の粘性も高いことがある。◆現段階では、排痰目的における人工呼吸中のネブライザーに対する評価は、回路や気管チューブの過剰な水滴貯留、感染の機会を助長する可能性から、目的を凌駕するほどの効果はないといえる。◆頚部聴診にてゴロゴロという音が確認できたら、主気管支レベルに痰貯留していることを示している。◆患者への効果と弊害を考えると、パーカッション（タッピング）にはエビデンスがなく、弊害が大きいことが挙げられる。◆卯野木健らは、2003年、成人の人工呼吸器患者においてスクイージングが排痰量を増加させず、血液ガスも改善しなかったという学会報告を行い、2005年に論文を発表している。◆徒手的胸郭圧迫手技（スクイージングなど）は、排痰の効果が科学的に検証されていない。しかし、科学的に効果が明らかになっていないからといって、臨床経験から効果があると感じられる手技やケアを否定するわけではない。◆末梢気道や肺胞の状態をアセスメントすることは簡単ではないため、閉塞・虚脱の有無にかかわらず、優先的に実施すべきは体位ドレナージと加湿である。◆背臥位での弊害換気 ： 重力により、背中側が腹部臓器で圧迫される→換気は腹側へ移行→正常肺胞の可膨の危険がある。血流 ： 重力により、血流は背中側に集まる。 ⇒ガスと血流の比率にミスマッチが生じ、「換気血流比の不均衡」となり、低酸素血症が引き起こされる。解剖上、最も下になる肺の下葉区域に分泌物が移動し貯まる→痰が末梢気道をふさいでしまい、無気肺が形成されてしまう。◆後傾20～30度程度の体位では痰はほとんど移動できない。痰を主気管支へ移動するためには、少なくとも、前傾60度程度の体位が必要。末梢から痰が上がってくるのは、数十分が目安。2007年9月号 Vol.23 No.11 Expert Nurse（エキスパートナース）同じ、道又元裕先生が編集されている書籍です。人工呼吸管理実践ガイド ［ 道又元裕 ］以下は、エキスパートナースの最新号です。Expert Nurse (エキスパートナース) 2014年 05月号 ［雑誌］
2014年04月30日
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「血圧管理のすべて」BRAIN NURSINGを読んで
BRAIN NURSING ブレインナーシングの特集「下げる・上げるの根拠がまるわかり！ 血圧管理のすべて」を読みました。脳梗塞では高めで調整、脳出血では低く調整、くも膜下出血の脳血管攣縮期では高め調整など、基本的なことは理解していましたが、わかりやすく、ある程度の数値とともにまとめられおり、理解しやすかったです。気になったことや勉強になったことは、（表現は一部異なります）◆脳血管攣縮について・・・「遅発性脳血管攣縮とは、くも膜下出血後第4～14病日に発生する脳主幹動脈の可逆性狭窄である。その結果もたらし得るのは脳梗塞。よって、遅発性脳血管攣縮の治療は脳梗塞予防の治療である」という考え方が基本にある。◆（ ↑ の続き）脳循環障害の改善には、循環血液量増加（hypervolemia）、血液希釈（hemodilution）、人為的高血圧（hypertension）を組み合わせた治療法（トリプルH療法）を行う。◆脳出血について血圧が高いために脳出血は起こるが、脳出血が起こった直後は頭蓋内圧が上昇することも多く、脳の血流を維持するためにさらに血圧が上昇することがある。◆脳出血の降圧について収縮期血圧180mmHg以下の降圧がガイドラインで推奨されているが、・・・どの程度まで降圧すべきか、結論が出ていない。◆そこで、筆者らは、・・・脳出血の患者に対し、120～160mmHgにコントロールすると、血腫拡大や3ヶ月後転帰など、以前の報告と比べて、良好な結果を得ることができた。◆脳梗塞について脳虚血の部位の自動調節能は機能しなくなり、血圧が低下すると、虚血が拡大する可能性が高くなる。また、虚血以外の部位の自動調節能は相対的に保たれるので、虚血に陥った部位の血流はさらに低下するのに対して、健常部位の血流は、場合によっては増加する場合があり、これを「脳内盗血（スティール現象）」と呼ばれる。ブレインナーシング 第29巻6号（2013-6）せっかく、購入したのに、ふと病棟の本棚を見ると、「ブレインナース」が並んでいました。（ちょっと、お借りすればよかったと後悔）
2014年04月18日
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「言語病理学的疾患を有する患者における舌圧と発話および非発話機能との関係性に関する検討」を読んで
ディサースリア臨床研究のVol.3 No.1 2013.12 文献「言語病理学的疾患を有する患者における舌圧と発話および非発話機能との関係性に関する検討」西尾正輝 他を読みました。勉強になったことや気になったことは、（以下は、文献の表現と一部異なります） ◆舌圧測定には、JMS社製の舌圧測定器を使用。◆「会話明瞭度1」、「会話明瞭度1.5～2」、「会話明瞭度2.5～3」の舌圧を比較すると、明瞭度の低下に比例して、舌圧値は低下する傾向を認めたが、3群間に有意差を認めなかった。◆舌圧と会話明瞭度の関係性について（過去の文献検索）相関を認めなかった文献が3件、相関を認めた文献が1件→考察として、「舌の筋力はある程度会話明瞭度との関係があるものの著明な関係があるとはいえないことを示している。（中略）舌以外の器官の機能も関与しており、舌の筋力がこれらのなかで際だって明瞭度に影響を与えると解釈するのは控えるべきであることが示唆された。」臨床でも、舌圧は十分保たれていても、構音に歪みがある症例を時折体験します。この文献を読んで、納得できる部分も多かったです。軽度構音障害で、少しでも舌の筋力低下があれば、舌の抵抗運動（筋トレ）を中心に考えていましたが、舌の巧緻性を中心に考えることも必要だと考えさせられました。日本ディサースリア臨床研究会上記文献の要旨
2014年04月16日
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「運動障害性構音障害(dysarthria)の臨床」を読んで
今回の「言語聴覚研究」2014.Vol.11 No.1に掲載されていた「運動障害性構音障害(dysarthria)の臨床－脳卒中回復期を中心に－」 椎名英貴著 を読みました。個人的に、気になったこと、勉強になったことは、（以下は、文献通りの表現ではありません）◆発話明瞭度2までの軽度dysarthriaは、70%を占める。 →臨床での印象通り、やはり、軽度が多い。◆軽度dysarthriaの構音評価の一例として、音声学的に対立する2音を早く反復してもらう。 例）[nada]は、通鼻（＋）と通鼻（－）の弁別素性があるため、軟口蓋の運動評価ができる。◆脳卒中片麻痺では横隔膜、腹筋群、骨盤底筋の間に生ずる共同的な活動が十分に活性化しない。◆例えば、[r]の歪みが生じやすくても、前後の音環境によって、歪みの程度は異なってくる。構音運動のどのような運動パターンが難しくなるのかを分析し、そのような運動パターンがふくまれた例文を作成する。 →このように、訓練できれば良いのですが・・・。 「例文を作成する」の部分の引用文献として、以下の「脳卒中の治療・実践神経リハビリテーション」に掲載されているようですが、この中の数ページのため、一度見てみたいと思います。脳卒中の治療・実践神経リハビリテーション ［ 梶浦一郎 ］言語聴覚研究 Vol.11No.1（2014）
2014年04月14日
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摂食嚥下学会のe-ラーニング始めました
日本摂食・嚥下リハビリテーション学会のe-ラーニングを始めました。やっと。全78講座あるようですが、今日は3番目の「解剖」で、かなり時間がかかってしまいました。国試前にはあれだけ覚えていた筋や神経支配も、かなり忘れてました。教科書や養成校時代のノートや資料を見返して、「こんな覚え方もしてたなあ」と思い出したり。期限の1年以内には終えたいと思っています。
2014年04月10日
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「インスピロンネブライザーまるわかり」エキスパートナースを読んで
インスピロンネブライザーのことをいろいろ勉強してきましたが、総まとめとして、Expert Nurseの「インスピロンネブライザーまるわかり」を読んで、知識が合致した感じです。具体的な製品写真や、イラストでの説明もあり、わかりやすかったです。養成校の図書室で閲覧しました。内容は、◆低流量システムと高流量システムの違い◆加湿の「ネブライザー方式（エアロゾル療法）」の説明◆低流量システムで使用される「ヒューミディファイヤー方式（気泡式加湿器）」の説明◆酸素流量の設定方法 → これが一番難しい？◆インスピロンネブライザーにおけるリスクなど。掲載号は、2012年10月号 Vol.28 No.12 エキスパートナース「酸素投与と加湿のギモン解決！ インスピロンネブライザーまるわかり」以下は、最新号です。エキスパートナース 2014年4月号【雑誌】
2014年04月09日
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6年目突入
ST6年目に入りました。一応、実習生のバイザーにもなれる経験年数となりました。新人STの方も入職されました。少しでも実質が伴うよう、勉強していこうと思います。いつも同じようなこと言ってますが。。。
2014年04月04日
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