2014年06月の記事
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第15回日本言語聴覚学会に参加 その４
全体の感想など。◆ポスター発表は、座長からの質問が1点あっただけで、終わりました。フロアの方々はどの程度、興味を持って頂いたかはわかりません。ただ、養成校の先生も見て下さっており、「良かった」「わかりやすかった」と言って頂いたので安心しました。（今回の発表は、昨年度の院内研究でリハビリ科として実施したものを少し編集して、私が代表として発表しました。）◆単位や時間に追われる日常業務から離れて、丸2日間、STの専門分野について考えることができた貴重な時間でした。学会に来ると、「勉強したい」、「研究したい」、「患者さんの訓練内容をもっと吟味しないと」などモチベーションが上がります。この気持を持続していきたいです。◆失語症の発表は、一症例で特殊な例が多く、発表者の方はかなり勉強になっているんだろうと思いました。自分では、発表内容の理解になかなかついていけず、この分野は自分で勉強が特に必要だと感じました。◆摂食嚥下分野の発表は、機器を使用するものもあり、発表内容のレベルも高い印象でした。摂食嚥下学会でも思いましたが、将来的にでもこの分野での自分が発表できるのか正直不安になりました。◆参加者が多く、会場に入りきれないこともありました。参加者が多いと予測される発表はある程度、大きめの会場が用意されてはいましたが。参加人数が増えているとすると、喜ばしいことですが。◆今回は300以上の一般演題の応募があり、すべて採択されたそうです。発表することで、そのSTの成長につながるので、その意味でもすべて採択されているのだろうと思いました。それに甘えず、ST全体として、発表のレベルは上げていければと思いました。◆久々に、養成校時代の同期に会えたり、府士会でお世話になった先生に会ったりし、近況報告や情報交換ができました。
2014年06月30日
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第15回日本言語聴覚学会に参加 その３
自分用のメモ書きの続きです。 ◆スマートフォン、タブレットなどをAACとして使用した失語症訓練などの発表がいくつかあった。今後、増えていく注目の分野だと思った。 ◆当院でも使用しておらず、自分が知識としても知らなかった評価指標「日常注意機能評価スケール」「認知行動チェックリスト」「Vitality Index」「自動車運転6項目評価（加藤ら2008）」「成人構音障害者用単語明瞭度検査（伊藤1992）」「前川眞紀、新貝尚子、金子真人（2009）の音読課題」「日本語版National Adult Reading Test（JART100）」・・・漢字2～3文字からなる単語100語の音読テストであり、健常者のWAIS-RのIQもしくは軽度認知症患者の発症前のIQを推定できる検査。「流涎スケール」「MASA」「face Scale」「Sunnybrook法（SFGS）」「House Brackmann法」◆評価の一部として、MMSEではなく「MMSE-J」を使用されている発表があった。今後は、MMSEから、MMSE-Jに以降していくのか？◆『急性期病棟でのSTの専任配置について』超急性期病棟27床へST4名配置し、カンファレンスなどで情報を密にすることで、リハ開始までの日数の短縮やリハビリ提供量も増加した。⇒週間スケジュールの提示があり、カンファレンスに結構時間がとられているようにみえたが、内容を濃く短時間で行ったり、実際には順番に出席したりと工夫されており、残業時間も増えていないとのこと。情報交換やリハ方針決定には、カンファレンスが必要だが、それによって時間もとられるため、時間配分のバランスやカンファレンス方法の工夫が必要である。この問題は自分がよく悩んでいること。◆『単語の心像性が語連想に及ぼす影響の検討』被験者は学生。Boyleら（1995）の意味属性分析の分類法を参考にし、表出された言葉を「カテゴリー、用途、動作、特徴、場所、連想、その他」の7つに分類した。⇒このような意味属性分析の分類があると知り、呼称時の意味ヒントや、課題作成時の語の選択時にも考えていくことも必要と思われた。
2014年06月30日
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第15回日本言語聴覚学会に参加 その２
自分用のメモ書きの続きです。 ◆『予防分野におけるSTの可能性-肺炎予防事業の取り組みを通じて-』[1] 呼吸筋ストレッチ（環境再生保全機構）[2] ルピナス（吹き戻し）を利用した呼吸筋・舌骨上筋エクセサイズ[3] ペコぱんだ5秒×5回の舌圧向上エクセサイズ[2]の訓練負荷量は、肺年齢から最大口腔内圧を鈴木ら（1997）に準じ判断。Pittsら（2009）、福岡ら（2011）を参考に継続性を重視し50%Pemaxの負荷量でレベル設定。[3]の訓練負荷量は、舌圧数値をRobbins（2005）を参考に継続性を重視し、50%maxの負荷レベルを設定。◆『咀嚼を使用した直接訓練により３食経口摂取が可能となった一症例』グミ咀嚼の訓練を実施し、徐々に取り込みから嚥下までの時間が短縮した（36秒→17秒）。口腔機能は舌の可動性が高まり食塊移送がスムーズになった。嚥下能力は嚥下反射の回数増加、反射惹起までの時間短縮が認められた。[考察] 咀嚼運動は、脳幹の咀嚼中枢でプログラムされ、大脳皮質によりコントロールされる。咀嚼を重点的に行うことで筋活動を高めると同時に大脳皮質にも感覚情報が伝達され、口腔器官の筋活動の随意的運動が促進されたと考えられる。また、嚥下は中枢（随意性）と抹消（反射性）が互いに影響し合って嚥下反射を誘発する。咀嚼を繰り返すことで末梢からの感覚刺激が豊富になり大脳皮質が活性化され、嚥下反射の誘発が強化されたと考えられる。◆小脳病変CCAS（Cerebellar connitive aggective syndrome） 小脳病変に起因する遂行機能障害、言語障害、空間性障害、人格障害の４症状を主症状とし、これらが互いに影響して、全般的な知能の低下を来たす病態をCCSAと報告（Schmahmannら1998）◆完全側臥位での嚥下訓練の発表が２件あった。◆『頭部前方突出姿勢が最大呼気流量へ与える影響』若年被験者が対象。[1]頭部中間姿勢、[2]頭部前方突出位、[3]頭部前方突出＋円背で、最大呼気流量を測定。結果は、[1]-[2]間、[1]-[3]間では有意差あり、[2]-[3]間（円背の有無）では有意差が無かった。⇒この研究では、大転子、肩峰などにマーカーを貼付し、客観的な数値で位置を規定していた。他の研究での質疑など聞いていると、この研究のように、姿勢をあつかう研究では、必ず姿勢の客観的な測定が必要であると思われた。◆『顔面筋の筋緊張異常に対する振動刺激効果の検討』（メモ）緊張性振動性反射（tonic vibration reflex：TVR）（Hagbarth,1966）100-200Hzの周波数で振動刺激を骨格筋に与えると、被刺激筋に反射性の収縮が生じ、同時に拮抗筋に相反抑制による抑制効果が生じる。振動刺激痙縮抑制法（direcc apprication of vibratory stimuli：DAVS）（Noma,2009）野間らが、TVR後の痙縮が減弱する現象を報告。TVRやDAVSを四肢に臨床応用した報告は数多いが、メカニズムは不明な点が多い。口腔領域では西尾の電動ブラシを使用した報告あり（2006,1993）
2014年06月30日
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第15回日本言語聴覚学会に参加 その１
埼玉の大宮ソニックシティで開催された第15回日本言語聴覚学会に参加してきました。今回は、はじめてポスター発表をしたので、発表するまでは緊張していました。まずは、忘れないための、得た情報などをメモ書きしておきます。（あくまでも、自分用のメモです）◆摂食嚥下領域の発表では、舌圧の指標として、JMS舌圧測定器が使用されていることが多く、当院でも購入したいとあらためて思った。◆舌圧測定器の企業展示を見に行き、とりあえずデモも可能ということなので、検討したいが、その前に、以前にサンプルとして頂いた「ペコぱんだ」の使用適応がありそうな患者様がいるので、まずは、「ぺこぱんだ」の使用から始めていこうと思った。◆『舌の筋力・持久力の強化に対する有効なトレーニング法について』健常者にペコぱんだを使用させて研究。等尺性運動、等張性運動は以前までの研究で一定の効果あり、今回は、「新等張性運動」として、強い負荷をかけ、一定時間可能な限りの速度で行う等張性訓練が前回の訓練（等尺性、等張性）よりも、より効果的であることが示唆された。⇒確かに効果はありそうだが、実際の嚥下障害者や高齢者にこの方法は実用的か、指示理解ができてSTの意図通りに力を発揮してもらえるかが今後の課題と思った。いずれにしても、「ペコぱんだ」は舌拳上の筋力増強訓練における有効な方法の一つだと思った。◆「島回損傷と嚥下障害」発表時に解説のあった島回の局在化の機能について、海外の文献も引用しながら、さまざまな機能の紹介があった。正直、知らないことが多かったので、一度勉強しないとと思った。一部はクリニカルニューロサイエンス28に掲載されているよう。◆鼻咽腔閉鎖不全に対するCPAP療法があるとのこと。⇒確かに、CPAPの送気を鼻腔から与えながら、発声すれば、軟口蓋拳上の抵抗運動となる。知識として、頭の片隅においておく。◆『健常高齢者に対する舌への感覚刺激が口腔機能におよぼす影響について』歯ブラシ使用、刺激位置と順は舌先→右舌縁→左舌縁、毎秒1回を5回（全15回）を1日3回、刺激を感じて痛みがない程度で行う。自主訓練で行う。という方法で、健常高齢者17名に行い、唾液分泌量の増加、舌運動速度の増加を認めた。⇒舌への感覚刺激については、少し前の府士会勉強会でも教えてもらったが理解できない部分が多かった。意識レベル低下の患者や、舌の随意運動が困難な患者に対して、廃用予防や舌運動の促進を目的に「感覚刺激」は有効なのか。また、適切な実施方法があれば調べていきたい。◆パーキンソン病の呼気筋力強化訓練フィリップス・レスピロニクス社製の吸気筋トレーニング機器threshold IMTを逆向きに使用し、呼気筋力強化訓練を4週間実施。訓練量は、5回を10セット×1日3回（自主訓練含む）。⇒やはり、このくらいの訓練量は必要か。
2014年06月30日
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ST学会ポスター発表
今月末の日本言語聴覚学会でポスター発表の予定です。昨年度に数人を中心にリハビリ科全体で実施した研究をもとに、代表で発表してきます。今、原稿と質問対策を作成中。いつも、間際になってしまいます。
2014年06月20日
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超急性期での食事開始の判断
超急性期の食事開始の判断に迷うことがあり、書いてみることによって、考えを整理したいと思います。（脳血管疾患、脱水が中心です）発症後、1～4日程度で、誤嚥のリスクが高い、または、嚥下訓練レベルと評価でき、現状（例えば、1週間～10日程度）、経口での3食栄養摂取がハッキリ「困難」と判断できる症例では、主治医にも報告しやすく、経鼻経管栄養などの栄養管理となることが多いです。しかし、初回の嚥下評価時に、ゼリー～ペースト程度が何とか摂取できるレベルでは、判断に迷うことも多いです。基本となるのは、もちろん嚥下機能そのものの評価ですが、超急性では、意識レベルも大きく影響してきます。唾液の嚥下反射もあり、喉頭拳上の力もあり、経口摂取できそうだが、意識レベルも不安定（日内変動）で、時折軽度のむせがあり、誤嚥なく摂取できるか判断に迷う時は、以下の項目を判断材料にしています。◆現在の意識レベルと変動、また、今後、意識レベルが改善してきそうか。 1日目より2日目、2日目より3日目と徐々に意識レベルが改善してきているか。または、日差変動があるのか。リハビリで離床が開始され、意識レベルの向上が期待できるか。◆栄養状態 アルブミン値、BMI。あまりに痩せ型でアルブミン値も低い状態では、経口摂取よりも、まずは経鼻経管栄養で、栄養摂取を優先するという考え方もある。 ビーフリードなどのカロリーのある静脈栄養が投与されているか（これは主治医の考えによるところ）◆炎症所見 熱発の有無、CRP・白血球数の推移。炎症のピークを過ぎているか。◆口腔内環境、痰の咽頭残留。ムセの時、咳嗽にて喀出できていそうか。咳嗽力はどうか。◆元々、病前にむせていなかったか。 これは、誤嚥のリスクが元々あったとも考えられるが、しっかり咳嗽できて誤嚥無く摂取できていたとも考えられる。ただ、前者を考えることが多い。◆肺レントゲン、肺雑の聴診これらの機能に加え、◆主治医の考え方。食事に対して、慎重にすすめているのか。検査所見など総合的な判断で、経口摂取可能と考えているか。 症状の増悪も予見されるか。◆看護師介助でも、朝夕の食事介助が可能か（技術的に）◆患者本人の食べる意欲の有無◆主治医の休みの日に、経口摂取の開始はしにくい。など、考える点があります。これらの要素を組み合わせて考えています。実際には、その時点または1～2日の嚥下評価結果を主治医に報告し、最終的に主治医の判断になります。ただ、STとして、経口摂取できそうであれば、その考えを伝えたいきたいところです（すべて主治医だよりにならず）3食経口摂取とならなかった場合でも、◆経鼻経管栄養（1日3回）＋昼のみSTの直接嚥下訓練のパターンや、◆しばらく（2～4日）、昼のみSTの直接嚥下訓練で経過を見るパターンなどあります。
2014年06月04日
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