2014年03月の記事
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脳室・脳槽・腰椎ドレナージのリスク管理
脳室・脳槽・腰椎ドレナージで、リハビリ介入する時に、気を付けている点を書きます。＜現状の病態を把握＞◆脳出血の脳室穿破であれば、どこまで血腫が及んでいるか（側脳室まで、中脳水道まで）◆ドレーン挿入後、何日目か◆それまでの流出量（1日あたり）◆設定圧（チャンバー先端の高さ）の経過◆髄液の色の変化の経過◆クランプ可能時間の確認（医師の指示）◆その制限内であっても、病態的にクランプ時間をできる限り短くしたほうがよい時期かどうか（例えば、10日程経過し、流出量も減少し、色調も無色に近くなってきており、そろそろドレーン抜去の時期と予測されるのであれば、制限内ギリギリでも良いか？ など）＜リハビリ介入前に＞◆その時点の流出ペース（おおよそ、何秒に1滴か）◆拍動の有無◆ベッドアップの角度◆クランプ4ヶ所が解放されていることの確認（必要ないか？）＜リハビリ中＞◆クランプ後、流出していないことの確認（リハ中も、1度くらい確認していれば、より安全か）◆ドレーンチューブの取り回しに、細心の注意を払う◆可能であれば、挿入部の漏れを確認（腰椎ドレナージの場合で、側臥位にした時に確認）◆バイタルサインの確認＜リハビリ後＞◆元のベッド角度に戻す◆クランプの解放を看護師へ依頼◆流出ペース、拍動を確認（リハビリ介入前と著変ないか確認する。極端に流出ペースが遅かったり、止まっていたら、ルートの確認を行う）＜その他＞◆目的：髄液内の血腫除去、頭蓋内圧のコントロール◆脳圧管理を考慮し、ベッドは30度での管理が基本◆流出量が、100ml/4時間 以上になると危険（ネットの情報） （単純計算で、24時間で600mlとなり、1日の髄液産生量を超えるため）◆当院では、例えば、「100ml/8時間 以上の流出量なら、設定圧を1cm上げる」などの医師からの指示あり。◆流出量は通常200-300ml/日（”はじめてのドレーン管理”より）◆通常は、脳室・脳槽ドレーンは7～10日で、腰椎ドレーンは10～14日で抜去（”見てわかる脳神経ケア”より）追記：◆腰椎ドレナージでは、拍動は非常に弱いかほとんどない（ネットの情報）見てわかる脳神経ケア ［ 塩川芳昭 ］参考にした書籍です。はじめてのドレーン管理 ［ 清水潤三 ］（こっちは、友人の本を見ました）
2014年03月25日
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「頸部聴診法とフィジカルアセスメント」を受講
先日、「頸部聴診法とフィジカルアセスメント」（大宿茂先生）の講義を受けました。頚部聴診は、入職時に興味を持ち、時折患者さんに実施していましたが、しばらくして実施しなくなっていました。この講義を受けて、有用性が少し理解できたので、また、活用できるようにしたいと思いました。講義の中で、「頚部聴診法の判定精度」として、文献から、「嚥下障害の有無を80%以上の一致率で判定できていた。判別した歯科Dr、ST、Nsの6名中、4名は頚部聴診法の未経験者であり、経験に左右されず嚥下障害の有無を評価できることが示されている。」とありました。これが、全てではないと思いますが、練習していくのに、少し心強くなりました。以下は、個人的なメモ書きです。---------------------------------------------◆頚部聴診の段階 １．正常者をよく聞く ２．異常と正常を聞き分ける ３．病態（嚥下障害の原因）を考える◆嚥下後呼気から再開している場合は、誤嚥に注意。◆嚥下性無呼吸（DA：Deglutition apnea） DAが長いということは、食塊の咽頭通過時間が延長していると考えられる。◆呼吸時の湿性音・・・少量の食塊や分泌物が梨状窩のみに貯留している場合には、呼吸路から外れるために湿性音は発生しない。湿性音が発生するには、食塊や分泌物が振動する呼気流量が必要（つまり、呼気流量が少ない場合は湿性音は発生しくにい）◆嚥下音 音圧・・・「液体＞固形物」「低粘度の液体＞高粘度の液体」 最も多かった嚥下音産生部位は、「舌根部通過時、喉頭蓋通過時、食道入口部通過時」◆食物が食道を通過する時間は、液体で約6秒、唾液とよく混ぜ合わされた固形物で約30-60秒。◆高齢で円背の方には胃食道逆流症が多い。◆マーゲンチューブ挿入中は、食道の蠕動運動が阻害される。◆咽頭残留（＋）にも関わらず、複数回嚥下がない場合は、不顕性誤嚥の可能性あり。◆通常、口から吸引チューブを入れると、梨状窩から食道へ入ってしまう。--------------------------------------------VFなしでできる！摂食・嚥下障害のフィジカルアセスメント ［ 大宿茂 ］この講座で紹介されていた大宿茂先生の頸部聴診の書籍です。最近発売されたようです。（私は未購入ですが）頸部聴診法の実際と病態別摂食・ DVD付入職時に購入し、少ししか勉強できていないので、これから勉強します。付属の本の嚥下評価・訓練方法は、簡潔にわかりやすくまとめられていてお薦めです。
2014年03月16日
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リハビリ科の送別会
今年度も、リハ科から、何人か退職される方がおられます。毎年この時期には、送別会も開かれ、なごりおしく感じます。理由はそれぞれで、「スキルアップのため」「家庭の事情で」「経済的な事情（給与など）」など、様々です。リハビリは資格の職業であり、また、現状で多くの病院・施設で、PT・OT・STの求人があります。そういう意味では、転職しやすい職種であるかもしれません。しかし、職場を変わるのにはそれなりのパワーが必要で、私がいうのもなんですが、退職される方々には、次の職場でも頑張ってもらいたいです。かたや、自分はというと、目の前のことで精一杯で、1～2年後のことも、あまり考えれていません。◆自分のスキルアップは、継続して、やっていく課題。◆後輩指導や、職場環境全体をどうしていくか？は、自分にそれだけの技量・心の容量があるのか・・・。そもそもそんなこと考える前に自分のことをやらないといけいない。でも、まわりと話をしていく内に、自分のスキルも上がっていくこともある・・・。と悩み中です。
2014年03月13日
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