2014年07月の記事一覧 | ドクターイワタの認知症ブログ～東海エリア最高の治療実績～

ドクターイワタの認知症ブログ2014年8月1日

長久手南クリニック認知症/発達障害新患予約サイト香流川沿い散歩3涼しくなった夕方に香流川沿いの散歩に出た。まず最初にベンチにじっと留まったヒヨドリが迎えてくれた。アブラゼミの抜け殻が無数に見られた。その上方ではアブラゼミの大合唱である。樹液を吸えないこんなところにもアブラゼミが留まっている。カルガモの親子である。なんとも微笑ましい。親鳥の後ろを4羽のひな鳥が必死に追っかけている。藻を食べながら下流に下り、今度は上流に登る。南アメリカ原産「ヌートリア」である。ドクターイワタの認知症ブログ2014年3月14日で出会って以来の、再会である。川面を泳いでいって巣穴近くでお休みである。また、会えるとは思っていなかった。もう帰りなさいと夕焼けが言っている。ひこうき雲のようななんとも不思議な雲だった。症例報告ケアマネからの紹介である。前医からドネペジル5mgとメマリー5mgが出され、陽性症状で困って来院された。幻視、幻聴、夢の続き、暴言、易興奮、被害妄想、振戦、小刻み歩行からレビースコア：5.5 ピックスコア：5。直ちに前医からのドネペジル5mgとメマリー5mg中止した。1週間中止後、リバスタッチパッチ4.5mgを開始して、フェルガード100M2包を勧めた。幻視には抑肝散5g、妄想にはセレネース0.2mgを開始した。境界領域梗塞があり、妄想を軽減する目的でプロルベインDR4Capを勧めた。1ヶ月後、一発改善である。妄想は残っていたが、プロルベインの血栓溶解効果に期待してセレネースは増量しなかった。初診時のスコアからLPCと診断したが、ドネペジル5mgの副作用でピック症状が出ていた可能性が高い。知り合いからの紹介である。前医からメイラックス1mgおよびメマリー20mgが出され、陽性症状で困って来院された。暴言、易興奮、介護拒否、甘い物好き、収集癖からレビースコア：5.5 ピックスコア：5。直ちに前医からのメマリー20mgを1週間中止した。8日目からメマリー5mgで再開、リバスタッチパッチ4.5mgを開始し、フェルガード100M1包を勧めた。独居であり、1日1回処方が限界だった。1ヶ月後、中核症状は改善したものの、周辺症状は不変であり、鬱状態と食欲低下が追加された。独居が困難なのかも知れないが、鬱状態にジェイゾロフト、食欲低下に食欲セットを追加した。2ヶ月後、中核症状はもとに戻り、体重回復したものの他の周辺症状は不変であった。この時、遅まきながら垂直性眼球運動麻痺に気づいた。PSPのパターンを当てはめ、ウインタミン4mg夕を追加して、役割を終えたジェイゾロフトとドグマチールを一旦中止とした。3ヶ月後、再診予定である。お泊まりデーサービスからの紹介である。昼間はデイサービス、夜はお泊まりサービスで毎日過ごしていた。前医からのドネペジル5mg、抑肝散7.5g、グラマリール25mgはいわゆるパニック処方である。暴言、暴力、介護拒否、夜間不眠からレビースコア： 0 ピックスコア：7。ピック病にドネペジル5mgという禁忌処方がされていた。即刻、前医の処方を中止して、ピックセットを開始してウインタミン施設天秤法とした。1ヶ月後、周辺症状やや改善程度であり、ウインタミン施設天秤法を継続した。3ヶ月後、午前中は眠剤が残るのかやや傾眠傾向であり、午後にウインタミンを集めて比較的穏やかになった。同日、介護付老人ホームに入所できることになり、私の役目は終わった。小規模多機能からの紹介である。H25/12アリセプト興奮中止、メマリー小刻み歩行中止されていた。幻視、妄想、暴言、易興奮、帰宅願望、介護抵抗、昼間傾眠、夜間不眠、徘徊、易転倒、尿便失禁、過食、小刻み歩行、歯車様固縮、膝組み、使用行動、立ち去り行為からレビースコア：8.5 ピックスコア：10。レビー症状とピック症状満載のスーパーLPCである。お決まりのレビー症状にはレビーセット、ピック症状にはピックセットを開始してた。1ヶ月後、一発改善した。御家族の希望により、フェルガード100Mは中止となった。こればっかりは家族の都合だから仕方ないが、こちらのトーンは落ちるのは人間だから仕方ない。ケアマネからの紹介である。年齢も病名も同じ77歳のDLB夫婦である。妻は軽度認知症程度ではあるが、認認介護であることは違いない。出来るだけお二人の生活が続くようにと、御夫婦で来院され、治療を開始した。お二人とも周辺症状が消失して、穏やかに過ごしている。妻はメマリーが合わず(5mgを1ヶ月半投与）、一旦中核症状が悪化したが、メマリーを中止して復活した。夫は中核症状は維持に留まっている。中核症状はそこそこでも、周辺症状の消失がお二人で長い間過ごすことが出来るかどうかの鍵である。その面で今のところ治療は上手く行っていると言える。認知症治療で使われている薬と介護者の観察ポイント- コウノメソッドによる認知症診断および治療の実際-注意すべき認知症治療薬と副作用Ａ．ドネペジル(アリセプト)3-5mg（一般医の用量）を開始して小刻み歩行・振戦（ふるえ）・歯車様固縮（こわばり）などのパーキンソニズム（パーキンソン病様症状）が出現した場合にはレビー小体型認知症であるため、ドネペジルを1週間中止して、1週間後にリバスタッチパッチ4.5mgを開始します。パーキンソニズム以外にも食欲不振、吐き気、下痢などのアリセプトに対する薬物過敏症状が出た場合には、レビー小体型認知症である可能性があります。添付文書にはアリセプト3mgを2週間投与後、アリセプト5mgに増量するようにと記載されています。そのため、レビー小体型認知症と診断できない医師がアリセプト3-5mgと投与して、患者さんや介護者を苦しめています。職種に関係なく歯車様固縮のチェックの仕方をマスターしておくことはとても大切なことです。簡単に説明しておくと、検者の左手で患者さんの肘を支え、右手で患者さんの手首を持ち、ゆっくりと曲げ伸ばしします。一定のスピードでゆっくり曲げ伸ばしし、歯車様のクリックを感じたら歯車様固縮ありと判定します。患者さんの両上肢で同じことをします。歯車様固縮の強い方に身体が傾く傾向にあります。Ｂ．ドネペジル(アリセプト)3-5mg（一般医の用量）を開始して暴言、暴力、興奮などの陽性症状が出た場合、第一選択としてアリセプトを1週間中止し1週間後に半量で再開します。第2選択として、抑制系薬剤を併用する方法があります。後者の場合、抑制系薬剤にも副作用があり、まずは前者を選択しアリセプトを減量すべきです。Ｃ．抑制系薬剤グラマリール、ウインタミン、セロクエル、セレネースには副作用として薬剤性パーキンソニズム（薬の副作用によるパーキンソン病様症状）が見られることがあります。セロクエルが比較的パーキンソニズムの出現が少ないとされていますが、身体の傾きが出た場合には一旦中止、減量して再開する必要があります。薬剤性パーキンソニズムが出ているのに放置しておくと、傾眠傾向も相まって誤嚥性肺炎や転倒の原因になります。ケアマネジャーに対する医者の横暴を許すな複数のケアマネージャーから聞いた情報である。近隣の複数の医師が居宅介護事業所に電話をして所属するケアマネージャーが認知症専門医を紹介したことに文句を言っているというのである。ケアマネージャーに「認知症に気づいてくれて有り難う」というのが筋なのに「主治医を差し置いて患者を紹介するのは如何なものか」と言っているいうのである。自分の不勉強さを棚に上げ、感謝すべき相手に文句を言うなど言語道断である。医者の世界では、永い間、今だにそんな横暴がまかり通っているが、今後はそんな横暴は許さない。『破れ傘刀舟悪人狩り』の叶刀舟（萬屋錦之介）ではないが「許せねぇ!」「てめえら人間じゃねえ!」と言いたい（年がばれる）。医者を選ぶのは患者の権利であり、医者が自分のプライドを守るために患者を犠牲にしてはならない。居宅介護事業所は電話を録音して、愛知県国民健康保険団体連合会にこのような事実があることを伝えれば良い。こんな医者達の横暴を許してはならない。さあ、ケアマネージャーよ立ち上がれ。横暴な医者から患者さん達を守ろう。ドクターイワタの愚書　「認知症になったら真っ先に読む本」が「認知症介護通信」に取り上げられるコウノメソッド医療者・介護福祉士YOSHIKIさんのブログ「認知症介護通信」に2回に渡り、ドクターイワタの愚書　「認知症になったら真っ先に読む本」を取り上げて貰った。1回目は「認知症になったら真っ先に読む本[1] 」と題して、私の言いたいことを抜粋してくれている。2回目は「認知症になったら真っ先に読む本[2] 」と題して多職種連携に焦点を当ててYOSHIKIさんの考えを述べておられる。あまり褒められたことはないのでなんとも照れくさいが、分かってくださる方が居てくれるのはやっぱり嬉しい。嬉しさをエネルギーに変え、私はただただ日々の診療に真摯に立ち向かい、一人でも多くの認知症患者さんやその御家族が笑顔で過ごしていただくことを目標に自分の能力を最大限に生かし尽力するのみである。

ドクターイワタの認知症ブログ2014年7月25日

長久手南クリニック認知症/発達障害新患予約サイト熊本県　上天草市弓ヶ浜温泉　湯の宿湯楽亭　日本の秘湯を巡る旅4H26/6/28～7/3夏休みを頂き、鹿児島県～熊本県の秘湯を巡る旅に出た。本日、その4日目である。鹿児島県長島町蔵之元港から三和商船フェリーに乗り、熊本県天草市牛深港に向かった。蔵之元港の海は透明度抜群で青い色の熱帯魚が泳いでいた。弓ヶ浜温泉湯楽亭の内湯である。S52年主人が白色透明な湯を掘り当てた。弓ヶ浜温泉湯楽亭の露天風呂である。H8年主人が温度の高い赤い色の湯を掘り当てた。弓ヶ浜温泉湯楽亭の洞窟風呂である。主人自らが設計し、家族全員で手堀りしたという。弓ヶ浜温泉湯楽亭の赤色の湯内風呂である。内風呂から露天風呂への源泉掛け流しである。夕食の食膳には息子さん2人が心を込めて料理した食べきれない程の天草の海の幸が並んでいた。イサキの塩焼きである。旬の魚は本当に上手い。全く臭みはない。車エビと野菜の天ぷらである。もう、お腹一杯だ。症例報告施設からの紹介である。物忘れ、暴言、易興奮、妄想、過食、金銭浪費、じっと座らない、収集癖、甘い物好きからレビースコア：2.5 ピックスコア：4。ピック感は余り強く感じなかったため前医からのリバスタッチパッチ9mgは直ちに中止したもののウインタミンは保留としてフェルガード100M2包のみ開始した。1ヶ月後、周辺症状はすべて消失しており、中核症状も改訂長谷川式：24/30、近時記憶6/6から改訂長谷川式：28/30(+4)、近時記憶6/6(+-)と改善が見られた。フェルガード100M2包のみで1ヶ月後にピック病が治ってしまった。知り合いからの紹介である。物忘れ、幻視、幻聴、悪夢、妄想、鬱状態、食欲低下、薬物過敏。振戦、小刻み歩行、歯車様固縮からレビースコア：11 ピックスコア：1。一旦、前医からのドグマチールを中止したが、食欲低下が酷くなりドグマチール再開およびプロマック開始した。小刻み歩行に対してはネオドパストン100mg→200mgに増量して歩行安定した。幻視、幻聴、悪夢には抑肝散7.5gを開始したが、昼間傾眠が強くなり2.5gに減量した。認知機能低下に対してリバスタッチパッチ4.5mgを開始して、NewフェルガードLA2包を勧めた。鬱状態にはパキシル20mg→10mgへ減量、ジェイゾロフト25mg開始して危険分散した。不安にはソラナックス0.4mg再開した。1ヶ月後、周辺症状は消失しており、中核症状も改訂長谷川式： 21/30、近時記憶4/6 から27/30(+6)、近時記憶6/6(+2)と著明改善した。3ヶ月後、中核症状は更に29/30(+2)、近時記憶6/6(+-)と改善した。ケアマネからの紹介である。物忘れ、暴言、易興奮、奇声、夜間不眠、夜間せん妄、歯車様固縮、後方への易転倒、垂直性眼球麻痺からレビースコア：5.5 ピックスコア：5。手擦りや腕組みがあり、ピック感の強い進行性核上性麻痺と診断した。直ちにアリセプト/メマリー中止、認知機能低下にはリバスタッチパッチ4.5mg、周辺症状にはウインタミン4mgを開始した。1ヶ月後、改訂長谷川式： 16/30、近時記憶0/6から改訂長谷川式：22/30(+6)、近時記憶6/6(+6)へ著明改善した。興奮が続いておりウインタミン4mg→10mgに増量、夜間せん妄が続いており抑肝散2.5gを開始、歯車様固縮、後方への易転倒に対してネオドパストン100mg→200mgを開始した。6ヶ月後、中核症状は更に24/30(+2)、近時記憶6/6(+-)と改善した。訪問看護ステーションOTからの紹介である。物忘れ、アパシー、無気力、無関心、病識欠如、迷子からレビースコア：0 ピックスコア：4。認知機能低下にリバスタッチパッチ4.5mg、サアミオン5mgを開始して、NewフェルガードLA1包を勧めた。1ヶ月後、老老介護のためリバスタッチパッチ4.5mgが貼れず、リバスタッチパッチ4.5mg→レミニール4mgへ変更した。3ヶ月後、上記周辺症状は改善して、中核症状は改訂長谷川式： 16/30、近時記憶1/6から改訂長谷川式： 20/30(+4)、近時記憶3/6(+2)へ改善が見られた。ケアマネージャーからの紹介である。物忘れ、昼間傾眠、夜間覚醒、嚥下困難からレビースコア：3 ピックスコア：2。認知機能低下にリバスタッチパッチ4.5mgを開始して、フェルガード100M2包を勧めた。1ヶ月後、中核症状は改訂長谷川式： 13/30、近時記憶4/6 から改訂長谷川式： 12/30(-1)、近時記憶2/6(-2) へ悪化した。フェルガード100M2包からNewフェルガードLA2包へ変更した。4ヶ月後、嚥下困難を含む上記周辺症状は消失、中核症状は改訂長谷川式： 12/30(-1)、近時記憶2/6(-2)から改訂長谷川式： 17/30(+5)、近時記憶5/6(+3) へ著明改善した。認知症の中核症状中核症状治療薬およびサプリメントに対する介護者の観察ポイント2中核症状治療サプリメント有効性が認められている中核症状治療サプルメントにはフェルガード類（グロービア）があります。NewフェルガードLAおよびフェルガード100Mは神経細胞死抑制作用のあるフェルラ酸(FA)と神経再生作用のあるガーデンアンゼリカ(GA)（副作用：下痢および興奮）の合剤であり認知機能改善効果を認めます(Geriat.Med 46(12)1511-1519,2008)。穏やかに過ごしている場合にはNewフェルガードLA(FA100mgおよびGA100mg/包)、少しでも興奮性が見られる場合にはフェルガード100M(FA100mgおよびGA20mg/包)を選択します。フェルガード100Mには興奮を抑える効果があり(脳血流シンチで前頭葉の血流改善が報告)、ピック病の治療には欠かせない存在です。ピック病はピックセット（ウインタミン朝4mg夕6mgおよびフェルガード100M2包1日2回朝夕食前）を開始して、ウインタミン家族天秤法で調節します。Newフェルガードは嚥下機能回復作用があり用量依存的に作用しますが、興奮性があるため必要があれば抑制系薬剤の併用も必要になります。最近、嚥下機能回復にはカプサイシンプラス（三和化学）が有効であるとの報告もあります。昨年、フェルガードBが発売されており(GA100mgの代わりにインドの伝承医療であるアーユルヴェーダのハーブであるバコパモニエラ100mg)、意味性認知症で語義失語がある場合の言語機能回復に効果があることがわかっています。脳血管性認知症にはプロルベインDR4-6Cap(カイン)を併用します。プロルベインDR（副作用：口渇、蕁麻疹）は血栓溶解作用があり、400名の頸動脈エコーで有意なプラークスコア（血管壁のヘドロ）の減少が報告されています。プロルベインDRには高血圧症や糖尿病の改善作用も見られ、脳血流低下に伴う妄想の改善効果も認められます。頭部CT上、境界領域梗塞広汎深部白質梗塞（ビンスワンガー型脳梗塞）または境界領域梗塞(脳内血管、頸動脈および椎骨動脈の狭窄のため脳血流が不足した状態)を認めた場合に適応となります。認知症の周辺症状(BPSD)治療薬に対する介護者の観察ポイント陽性症状に対する抑制系薬剤の選択抑制系薬剤第1選択薬はアルツハイマー型認知症と脳血管性認知症の興奮症状にはグラマリール(25)1-6T、レビー小体型認知症の幻覚症状には抑肝散2.5-10g、前頭側頭型認知症の興奮症状にはウインタミン(12.5)1-6Tが適応です。前頭側頭型認知症に限らず、ピック症状（甘い物好き、収集癖、盗癖、暴言、暴力などの前頭葉症状）を伴う場合にはウインタミン朝4mg夕6mgの少量投与が症状の緩和に役立ちます。ウインタミンは副作用として5%に肝機能障害（黄疸を伴うことあり）を合併するため必ず血液検査を施行します。第2選択はすべての型に対してセロクエル(25)1-6Tが適応です。セロクエルは糖尿病患者には禁忌ですので注意が必要です。妄想を伴う場合はセレネース0.2-1mgが適応です。リスパダールは傾眠や歩行困難(薬剤性パーキンソニズム)などの副作用が強いのでなるべく避け、どうしても必要なときのみ頓用とします。陰性症状に対する興奮系薬剤の選択元気がない場合にはサアミオン6-15mg、シンメトレル(50)1-3Tが適応です。ただし、シンメトレルは幻視を悪化させるので注意が必要です。うつ状態の場合にはSSRIジェイゾロフト(25)1-3Tを選択します。ジェイゾロフトで効かない場合にはSSRIパキシル10-20mgを併用または変更します。

ドクターイワタの認知症ブログ2014年7月18日

長久手南クリニック認知症/発達障害新患予約サイト鹿児島県　吹上温泉みどり荘　日本の秘湯を巡る旅3H26/6/28～7/3夏休みを頂き、鹿児島県～熊本県の秘湯を巡る旅に出た。本日、その3日目である。霧島神宮は欽明天皇の時代（6世紀）、慶胤（けいいん）なる僧侶に命じて高千穂峰と火常峰の間に社殿が造られたのが始まりとされる。実際の所は高千穂峰に対する山岳信仰から始まった神社である。、神木の杉は樹齢約800年と推定され、南九州の杉の祖先ともいわれている。鹿児島空港より国道504号を挟んで真向かいにある。京都に建立される予定であった西郷隆盛像を有志が当地へ誘致したことに伴い、1988年に一帯を公園として整備した。西郷隆盛没後100年事業として京都霊山護国神社に建立するため彫刻家・古賀忠雄が製作した西郷像が完成する。しかし、依頼者の死去により建立計画が宙に浮き、西郷像は富山県高岡市の倉庫に眠ったままの状態になった。1988年報道により西郷像の存在を知った溝辺町の有志が募金を集め像を誘致した。吹上温泉みどり荘の表門である。この温泉も源泉掛け流しで、日本秘湯を守る会に所属している。大自然に囲まれ、穏やか水面をみせるみどり池の湖畔に純和風の離れ宿の客室が見られる。池の畔にある露天風呂ものどかである。釜で炊いた新米、温泉卵、湯豆腐、焼き魚、サラダなどバランスの良い健康的な朝食だった。症例報告ケアマネからの紹介である。物忘れ、薬物過敏(睡眠薬でふらつき・めまい)からレビースコア：3 ピックコア：0。独居生活であり、早めに来院された。レビー小体型認知症(DLB)疑いでリバスタッチパッチ4.5mgを開始して、NewフェルガードLA2包を勧めた。リバスタッチパッチ4.5mgで頭痛があったと言うことでDLBを確信した。リバスタッチパッチは4.5mgでmaxと判断して、4.5mgで維持した。1ヶ月後、4ヶ月後と中核症状の改善が少し見られたが、やや改善がみられたが、7ヶ月後に改訂長谷川式： 28.5/30(+6)、近時記憶5/6(+-) と著明改善が見られた。ケアマネからの紹介である。物忘れのみで来院された。独居生活であり、早めに来院された。レビースコア：1.5 ピックコア：1。レビーおよびピックを否定、頭部CT上、海馬萎縮軽度および境界領域梗塞があり混合型認知症(MIX)と診断した。改訂長谷川式： 27/30、近時記憶6/6は海馬軽度萎縮の影響と判断し、ドネペジル1.5mgを開始してNewフェルガードLA2包を勧めた。時計描写テスト： 7.5/9は頭頂葉側の境界領域梗塞の影響と判断し、脳血管セット(プレタール100mg、サアミオン10mg、プロルベインDR4Cap)を開始した。4ヶ月後にはすべて正常化したためドネペジル2.5mgを維持、他は上記継続と、通院可能な内科医に投薬継続を依頼した。知り合いからの紹介である。薬物過敏(風邪薬でせん妄)、まじめな性格、咽せることからレビースコア：3.5 ピックコア：0。リバスタッチパッチ4.5mgを開始して、フェルガード100M2包を勧めた。1ヶ月後、正常化＝改訂長谷川式： 30/30(+8)、近時記憶6/6(+4) したが、5ヶ月後には認知機能低下＝改訂長谷川式：27/30(-3)、近時記憶5/6(-1)が見られたためリバスタッチパッチ9mgに増量した。8ヶ月後に認知機能改善するかと思いきややや認知機能悪化＝改訂長谷川式：25/30(-2)、近時記憶3/6(-2)していた。リバスタッチパッチ9mgを4.5mgに戻すという方法もあったが、経験上戻しても改善効果がみられないことが多いため朝のフェルガード類をフェルガード100M1包からNewフェルガードLA1包へ変更した。11ヶ月後、改訂長谷川式：27/30(+2)、近時記憶5/6(+2)と改善傾向が見られた。5ヶ月後の際にリバスタッチパッチ9mgにせず、そのまま4.5mgで様子を見るべきだったのかも知れない。ケアマネからの紹介である。幻視、介護抵抗、昼間傾眠、易転倒、振戦、小刻み歩行、歯車様固縮から、レビースコア：6.5 ピックスコア：0。認知機能低下にリバスタッチパッチ4.5mgを開始しして、Newフェルガード2包を勧めた。幻視に抑肝散、パーキンソニズムにネオドパストンを開始した。脳血管性認知症にプレタール100mg、サアミオン10mgを開始して、プロルベインDR4Capを勧めた。予定より1ヶ月遅れの2ヶ月後に来院され、しかもリバスタッチパッチ4.5mgは自己判断で貼らず、Newフェルガード、プロルベインDRは希望されなかった。幻視はなくなり歩行安定したが、当然ながら認知機能は低下した。ややがっかりしたが、めげずにリバスタッチパッチ4.5-9mgと貼ることにした。4ヶ月後、認知機能回復＝改訂長谷川式：22/30(+3)、近時記憶6/6(+3)が見られた。ケアマネからの紹介である。妄想、意欲低下、尿便失禁から、レビースコア：1.5 ピックスコア：0。前医から認知機能低下に対してドネペジル5mgのみ処方されており、Newフェルガード1-2包(独居でありデイサービスがある週4回は2包）を勧めた。脳血管性認知症に対してはプレタール100mg/サアミオン10mgを開始して、プロルベインDR2-4Cap(独居でありデイサービスがある週4回は4Cap)を勧めた。1ヶ月後、認知機能回復＝改訂長谷川式：17/30(+4)、近時記憶3/6(+1)が見られ、妄想が改善し意欲回復した。5ヶ月後、更に認知機能回復＝改訂長谷川式： 21/30(+4)、近時記憶2/6(-1)が見られた。認知症の中核症状治療薬に対する介護者の観察ポイント中核症状治療薬（第1選択薬）中核症状「物忘れ自体」の第1選択薬として興奮性の強い順にドネペジル（＝アリセプト）(超興奮系)＞レミニール(中興奮系)＞リバスタッチパッチ(弱興奮系) の3種類があります。ドネペジル、レミニール、リバスタッチパッチは作用機序が似ており併用不可であり、この3種類の中から1種類を選択することになります。ドネペジル（＝アリセプト）には増量規定（第1-2週は3mg、第3週以降5ｍｇに増量する）があり、その通りに処方すると興奮、食欲不振、吐き気、下痢などの副作用で悩まされます。ドネペジル3-5mgはパーキンソニズムを伴うレビー小体型認知症では歩行を悪化させ、ピック病では異常興奮させるので絶対に投与してはいけません。コウノメソッドでは第1-4週1.5mg、第5-12週2.5mg、第13週以降5mgへ増量することで副作用の出現を早めに察知することが出来、より安全な治療を実現しています。副作用(興奮、食欲不振、吐き気、下痢)が出たら抑制系薬剤グラマリールを併用するか、ドネペジルを1週間中止して1段階減量(5mgならば2.5mgに減量)して投薬継続します。ドネペジルは超興奮系薬剤であると記憶して下さい。レミニールにも増量規定（第1-4週は朝4mg 夕4mg、第5-8週は朝8mg 夕8mg、第9以降朝8mg 夕8mg-朝12mg 夕12mg）があります。その通りに処方すると副作用：吐き気、食欲不振、興奮で悩まされます。増量規定に沿った自験例257名ではレミニール8-16mgで3割に中核症状の改善、6割に悪化がみられ、第一選択薬とはなり得ませんでした。257名中229名が、ドネペジルからの変更（休薬期間なし）であり、ドネペジルからレミニールへの変更は1週間の休薬期間を設けるか、出来れば避けるべきと言えます。コウノメソッドでは第1-4週レミニール朝4mg（吐き気対策としてナウゼリン10mg朝食後を併用）、第5-12週レミニール朝4mg夕4mg、第13-24週レミニール朝4mg夕8mg、第24週以降レミニール朝8mg夕8mgへ増量することで良好な結果を得ています。中核症状が改善したら欲張らずに一旦その用量で固定することで副作用の出現を抑えることが出来ます。副作用（吐き気、食欲不振、興奮）が出たらレミニールを1週間中止して1段階減量して投薬継続します。レミニールはドネペジルに比較して混合型認知症で有効であるという報告があります。リバスタッチパッチには増量規定(第1-4週は4.5mg、第5-8週は9mg、第9-12週は13.5mg、第13週以降13.5mg-18mg）があります。我々の経験からリバスタッチパッチは9mgピーク（9mgが一番効果的）であることがわかっています。人によっては2.25mg、4.5mgピークの方も見える程で2.25mgから開始すべきであるという報告もあります。副作用で断然多いのが、パッチ痒疹（まれに食欲不振、まれに興奮）で4人に一人が痒疹で悩まされます。パッチを貼付ける前にヒルドイドクリームおよびステロイドローションを塗ることで痒疹の予防をしています。貼付ける場所は投薬規定で胸部、背部、上腕部と決まっていますが、痒疹が出現したら“足底”に貼付して下さい。湿布で被れる方には最初から足底貼付を行います。海外ではレビー小体型認知症の歩行障害に対する適応もある程で、レビー小体型認知症に対する第1選択薬です。リバスタッチパッチは弱興奮系薬剤であり、前頭側頭葉変性症でも意味性認知症には4.5-9mg、ピック病には4.5mgを投与可能です。リバスタッチパッチは湿疹以外の副作用はほとんど出現しない非常に安全な治療方法です。

ドクターイワタの認知症ブログ2014年7月11日

長久手南クリニック認知症/発達障害新患予約サイト鹿児島県　妙見温泉おりはし旅館　日本の秘湯を巡る旅2H26/6/28～7/3夏休みを頂き、鹿児島県～熊本県の秘湯を巡る旅に出た。本日、その二日目である。坂本龍馬とお龍の新婚旅行と言われる塩浸温泉(しおびたしおんせん）にある石像である。実物大の大きさで作られている。妙見温泉おりはし旅館である。これも日本秘湯を守る会に属す源泉掛け流しの温泉宿である。明治12年創業のこの宿の本館は大正時代の建物そのままで、随所に建具など当時のまま残っている。今回は数寄屋造りの源泉掛け流し温泉付き離れに宿泊した。別館山水荘の内湯、竹の湯である。別館山水荘の内湯、キズ湯である。低温なのでゆっくりつかっても湯あたりしない。霧島の森の中にアートミュージアムがあった。見落としてしまいそうな看板の下の標識に石窯ピザ12-16時と書いてあった。オーナー自作のピザ窯でとびきり美味しいピザをごちそうになった。ピザ1枚1300-1500円を高いと思うかは人それぞれである。石窯に広葉樹の薪をくめ、火を入れ、丁度良い案配に火を調節する手間を考えるととても安いと思った。石窯で焼き上がったばかりのピザを取り出している。純木造の山小屋風の店舗は9ヶ月間で自作されたと伺った。石窯は3週間で自作されたと伺った。パンも焼けるという。町役場職員を脱サラしてお店をやってみるという話しやすいオーナーだった。症例報告ケアマネからの報告である。物忘れ、易興奮、鬱状態、食欲低下(間食は増えている)、使用行動からレビースコア：0.5 ピックコア：2。レビーおよびピックを否定、混合型認知症(MIX)と診断した。ドネペジル5mgおよびトレドミン50mgを継承、NewフェルガードLA1包を勧めた。境界領域梗塞に対してプロルベインDR2Capを追加したところ、BP170/90からBP136/78へと下降し、中核症状の軽度改善が認められた。開業医からの紹介である。物忘れ、夜間不眠、食欲低下、鬱状態、アパシー、振戦、小刻み歩行、歯車様固縮からレビースコア：3.5、ピックコア：0。認知機能低下/アパシーに対してリバスタッチパッチ4.5mgを開始して、NewフェルガードLA1包を勧めた。鬱状態にジェイゾロフトとした。パーキンソニズムに対してドネペジル50mgを開始、、急速回復のためグルタチオン800mg/シチコリン1000mg/ソルコセリル1Ap/ソルコセリル4mL/アスコルビン酸2000mg/シアノコバラミン1mgを点滴した。味覚低下に伴う食欲低下は亜鉛欠乏症の可能性があり(後日Zn57と低値）プロマックを開始した。独居のため1日1回処方とした。ケアマネからの紹介である。物忘れ、物とられ妄想、易興奮、介護拒否、夜間不眠、早食い、盜食、手で食べる、語義失語（右手で左肩を叩く○、猿も木から落ちる×、犬も歩けば棒に当たる×、弘法も筆の誤り×、利き手×）、甘い物好き、把握反射からレビースコア：12.5、ピックコア：5。改訂長谷川式： 3/30、近時記憶0/6。アリセプト中止、メマリー10mgから5mgに減量して、8日目からリバスタッチパッチ4.5mgを開始し、フェルガードB2包を勧めた。パーキンソニズムに対してメネシット中止して、ニュープロパッチ2.25mgを開始、急速回復のためグルタチオン800mg/シチコリン1000mg/ソルコセリル1Ap/ソルコセリル4mL/アスコルビン酸2000mg/シアノコバラミン1mgを点滴した。認知症治療で使われている薬と介護者の観察ポイント- コウノメソッドによる認知症診断および治療の実際-高齢化が進むにつれ、認知症で困っている患者さんや介護者が増えています。認知症治療や認知症ケアには多職種連携（家族、ヘルパー、看護師、理学療法士、薬剤師、歯科医師、医師など）が必須であり、多職種の方々が認知症に対する正しい知識を身につける必要があります。多くの認知症啓発本は認知症治療について記載しておらず、すぐに認知症ケアと結びつける傾向にあり、認知症は不治の病であるという間違ったイメージを植え付けています。認知症は“治す方法を知っている医師であれば治せる病気”なのです。認知症患者さんや介護者を救うためには認知症治療と認知症ケアをバランス良く組み合わせることが重要なのです。認知症治療で使われている薬についての総論認知症治療には中核症状（物忘れ自体）を治すだけでなく、周辺症状（BPSD:問題行動および無気力・無関心）を治すための治療も含まれます。認知症治療では一般内科治療と違い、認知症患者さん本人よりも介護者を救うための治療が優先されます。介護者が倒れたら認知症患者は行き場を失い、路頭に迷うことになるからです。言い換えると、中核症状よりも周辺症状を治すための治療が優先されると言うことです。認知症を治すというと中核症状を治すことを想像される方が多いかも知れませんが、周辺症状（特に問題行動）を治すことの方が優先されるわけです。認知症治療薬には大きく分けて、興奮系薬剤、抑制系薬剤、および覚醒系薬剤があります。興奮系薬剤にはドネペジル、レミニール、リバスタッチパッチなどの中核症状治療薬、サアミオン、シンメトレルなどの脳血流改善剤があり、陰性症状（陰証）を平穏状態（中間証）に戻す作用があります。一方、抑制系薬剤はグラマリール、セロクエル、ウインタミンなどの向精神薬が含まれ、陽性症状（陽証）を平穏状態（中間証）に戻す作用があります。覚醒系薬剤にはメマリーなどの中核症状治療薬、シチコリンなどの意識障害改善薬があり、せん妄や意識障害を改善する作用があります。全国にはコウノメソッド実践医という“認知症を治す方法を知っている”“介護者を救うための治療を実践している”医師たちがいます。コウノメソッドとは私の師である名古屋フォレストクリニック河野和彦先生が30年の認知症診療の経験から得られた認知症治療の極意をわかりやすくまとめたもので、誰でもインターネット上からhttp://www.forest-cl.jp/method_2014/kono_metod_2014.pdfダウンロード出来ます。コウノメソッド2014を読んでいただければ、ここに書いている内容がより深く理解していただけると思います。多職種の方々には認知症治療薬の正しい使い方を学んで頂き、間違った治療を見抜いて、コウノメソッド実践医のところに駆け込んで頂きたいのです。最近、脳神経外科専門医堀智勝先生を代表世話人、認知症専門医河野和彦先生を副代表世話人とする認知症治療研究会が立ち上げられ、著明な脳神経外科医5名とコウノメソッド医療者（医師、介護支援専門員、看護師、介護福祉士）が世話人に指名されました。職種の垣根を越えて認知症治療について学ぶための会が出来たのです。 “認知症治療の夜明け”と言えるでしょう。

ドクターイワタの認知症ブログ2014年7月4日

長久手南クリニック認知症/発達障害新患予約サイト鹿児島県　栗野岳温泉南洲館　日本の秘湯を巡る旅1H26/6/28～7/3夏休みを頂き、鹿児島県～熊本県の秘湯を巡る旅に出た。栗野岳温泉南洲館は標高700メートルにある一軒宿である。南洲館の屋号は西郷隆盛が明治の始めにここに逗留したことに由来する。正面玄関には日本秘湯を守る会の提灯が掲げられている。3種類の異なる源泉は2日かけて50度ほどに下げられ、それぞれ特徴のある蒸し湯、泥湯として客をもてなす。桜湯は泥湯である。色ほどのぬめりはなく、さらっとした温泉だった。その奥には自然の蒸気を利用した蒸し風呂がある。少し下がった場所に蒸気を利用した料理場所があり、布に入れた丸ごとの鶏が蒸し鶏となる。竹の湯は硫黄泉である。なんとも不気味な秘湯という感じであり、明るい内に入らないと恐ろしい感じさえする。山の中の一軒家とは思えない山と海の幸を取り揃えた素晴らしい夕食だった。蒸し鶏も食卓に並ぶ。裏山を登ること5分で轟々たる噴気と煮えたぎる泥の池が見られる。坂本龍馬とお龍の新婚旅行と言われる塩浸温泉(しおびたしおんせん）を訪れた。当時の石段も残っており、龍馬もこの石段を登ったのかと思うと感無量であった。症例報告デイサービスからの紹介である。過去にKD病院神経内科からのアリセプト3-5mgで吐き気中止、開業医からメマリー20mg、抑肝散加陳皮半夏6gが処方されていた。幻視、妄想、暴言、暴力、易興奮、帰宅願望、介護抵抗、尿便失禁、病識欠如、パニック発作、鬱状態、薬物過敏からレビースコア：5.5 ピックコア：5であった。プチLPCである。頭部CTでは前頭側頭葉変性症の所見であった。メマリーを直ちに中止、8日目後からリバスタッチパッチ4.5mgを開始、フェルガード100M2包を勧めた。幻視に抑肝散加陳皮半夏6gから7.5gに増量、妄想にセレネース0.2mg、鬱状態/パニック発作にジェイゾロフト12.5mgを開始した。1ヶ月後、認知機能改善は見られたが、周辺症状の改善は見られなかった。フェルガード100Mで下痢をされて、自己中止しておられたのが痛かった。易興奮にウインタミン4mg朝6mg夕を追加、妄想にセレネース0.2mgから0.3mgに増量、鬱状態/パニック発作にジェイゾロフト12.5mgから25mgへ増量した。2ヶ月後、周辺症状はほぼ治まった。グループホームからの紹介である。精神科開業医からメマリー20mg、抑肝散7.5g、ジプレキサザイディス5ｍｇが処方されていた。幻視、幻聴、物とられ妄想、暴言、暴力、易興奮、帰宅願望、介護抵抗、夜間不眠、徘徊、易転倒、鬱状態からレビースコア：5.5 ピックコア：6（スライド修正予定）。プチLPCである。腕組み、膝組み、手擦りも見られ、ピック感が強く感じられた。振戦、小刻み歩行、歯車様固縮も認めた。易興奮のためメマリーを直ちに中止、ウインタミン4-8mgを開始した。幻視に対する抑肝散7.5g継続、妄想にセレネース0.2mg、鬱状態にジェイゾロフト25mgを開始した。1ヶ月後、周辺症状の改善は見られず、ウインタミン12-72mgの施設天秤法、ジェイゾロフト中止とした。1週間後、ウインタミン72mgでも暴言、暴力が治まらず、グラマリール150mg追加、セレネース0.2mgから0.4mgに増量した。この間にグループホームで他利用者に暴力行為が見られ退所となり、デイサービスお泊まりサービスでも職員に怪我をさせ利用不能になってしまった。最初からウインタミン12-72mgの施設天秤法を行っていればと反省させられた。ケアマネからの紹介である。半年前、公立T病院神経内科では異常ないと言われた。中核症状は改訂長谷川式：26/30、近時記憶5/6と正常範囲内であったが、時計描写テスト：8/9と認知機能低下が見られた。頭部CTで石灰化を伴うびまん性神経線維変化病(DNTC)を呈し海馬レベルでやや左右差が見られたが、周辺症状はほとんどなく臨床上は混合型認知症と診断した。今後、前頭葉症状が出てくる可能性もありフェルガード100M2包を勧め、脳血管性認知症にはプロルベインDR4Capを勧めた。3ヶ月後、時計描写テスト：8.5/9(+0.5)、改訂長谷川式：28/30(+2.)、近時記憶6/6(+1)と認知機能改善が見られ、プロルベインの効果による血圧降下も見られた。施設からの紹介である。1か月前に右後頭葉～側頭葉脳挫傷のため入院加療された。幻視、幻聴、妄想、易興奮、病識欠如、介護拒否、語義失語、甘い物好き、膝組み、振戦、小刻み歩行、歯車様固縮からレビースコア：8.5 ピックコア：6。施設医からリスパダール1mg不穏時が処方され、ふらつきのため中止されていた。LPCであるが転倒が心配であり、抑制系は我慢してレビーセットを開始した。パーキンソニズムには興奮しないようにネオドパストン(100)半錠のみとした。1ヶ月後、周辺症状はほぼ消失、3ヶ月後、完全消失、歩行安定した。施設からの紹介である。公立T病院神経内科からドネペジル5mg、メマリー10mg、抑肝散5gが処方されていた。物とられ妄想、易興奮、介護拒否、夜間不眠、早食い、手で食べる、語義失語、盜食、把握反射、小刻み歩行、右＞左歯車様固縮。車椅子レベルからレビースコア：9.5 ピックコア：7。現在、語義失語のためコミュニケションは全く不能であり、改訂長谷川式：3/30、近時記憶0/6と意味性認知症を呈していた。臨床的にはLPCというよりも語義失語を伴うピック病である。直ちにドネペジル5mg中止メマリー10mg→5mg減量して、8日目からリバスタッチパッチ4.5mgを開始、フェルガード100M2包を勧めた。幻視はないが抑肝散5g維持、易興奮にウインタミン4mg夕、パーキンソニズムにニュープロパッチ2.25mgを開始した。1ヶ月後、上記周辺症状はほぼ消失して穏やかに過ごせるようになった。ニンジンをぶら下げて日々の診療に没頭する平成19年11月のクリニック開業後、毎年4回は1週間前後の休暇とるようにしている。今回は6日間の休暇を頂いた。私のような認知症専門外来および専門往診をしていると、他の医師に頼むことは出来ない。在宅支援診療所であるから休暇の間にも24時間携帯電話に連絡が入る。月末と月初めを繋げることで月2回の定期往診は確保している。関係する往診施設や訪問看護には休暇の通知をして助けて貰っている。3ヶ月前から院内にも休暇の通知を張り出している。今回も休み中にも往診施設から連絡が入り在宅酸素を導入した。こんなことが出来るのもダイナミクス(電子カルテ）とRS_Baseのおかげである。Let's note1台でクリニックの情報全部(患者情報や画像情報）を持ち歩くことが出来るのである。我々のようのな仕事では携帯電話はNTTドコモに限る。日本の秘境に行ってもNTTドコモの電波は入るのである。一方、ソフトバンクは秘境に弱いので頼りにならない。医師も聖人ではない。休暇が必要である。長い間働くためにはある程度の息抜きが必要なのである。これは私の持論であり、それぞれ個人の考え方で動けば良いのである。休暇前後に仕事の歪みが来ることは確かである。でも、やっぱり旅はいい。心を癒してくれる。3ヶ月後の休暇というニンジンをぶら下げることでまた日々の診療に没頭できるのである。