2017年10月の記事一覧 | ドクターイワタの認知症ブログ～東海エリア最高の治療実績～

ドクターイワタの認知症ブログ2017年10月29日

長久手南クリニック認知症/発達障害新患予約サイトクリニック縦看板リニューアル～おかげさまで開院10周年～縦看板リニューアル前@長久手南クリニック縦看板リニューアル後@長久手南クリニック横看板リニューアル後@長久手南クリニックリニューアル後クリニック全貌@長久手南クリニック症例報告知り合いからの紹介である。既往歴：S30胃潰瘍。物忘れ、易興奮、多弁、病識欠如、甘い物好き、収集癖、膝組みを呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.左＞右前頭葉萎縮軽度、3.左＞右側頭葉萎縮先端部、4.海馬萎縮なし、5.両側基底核ラクナ脳梗塞数カ所、6.その他両側淡蒼球石灰化、ピック切痕。以上から、レビースコア：2、ピックスコア：5、前頭側頭葉変性症(FTLD)を呈する石灰化を伴うびまん性神経原線維変化病(DNTC)類似疾患として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：8.5/9、改訂長谷川式：24/30、近時記憶3/6と軽度低下していた。前頭葉症状にウインタミン朝4mg夕6mgを開始、フェルガード100M粒4錠を勧めた。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：24/30(+-)、近時記憶4/6(+1)と軽度改善、上記周辺症状はすべて消失した。4か月後、中核症状は改訂長谷川式：19/30(-5)、近時記憶3/6(-1)と中等度悪化した。周辺症状はなくウインタミン朝4mg夕6mgを中止した。7か月後、中核症状は改訂長谷川式：23/30(+4)、近時記憶4/6(+1)と中等度改善した。認知機能低下にレミニール4mg/ナウゼリン10mgを開始、フェルガード100M粒9錠を勧めた。20か月後、中核症状は改訂長谷川式：26/30(+3)、近時記憶4/6(+1)と軽度改善した。23か月後、中核症状は改訂長谷川式：19/30(-7)、近時記憶0/6(-4)と高度低下した。認知機能低下にレミニール4mgから8mgへ増量した。ビタミンB1、B12、葉酸血中濃度を測定した。VitB1=30,VitB12=169,葉酸=12.7。ビタミンB12欠乏症およびビタミンB1低下症を呈しており、毎週、ビタメジン(複合ビタミンB1,B6,B12)1V静注とした。インターネット検索で来院された。内科 1.バルサルタン 2.アムロジピン 3.タケキャブ 4.ロトリガ。物忘れ、易興奮、昼間傾眠、顧客名でない、生真面目、甘い物好き、語義失語、収集癖、膝組みを呈していた。頭部CT： 1.頭頂葉萎縮なし、2.左＞右前頭葉萎縮軽度、3.左＞右側頭葉萎縮軽度、4.左＞右海馬萎縮中等度、5.両側基底核ラクナ梗塞数カ所、6.その他左＞右脳室拡大。以上から、レビースコア：1、ピックスコア：7、として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：9/9、改訂長谷川式：26/30、近時記憶2/6と軽度低下していた。認知機能低下にフェルガード100M粒4錠を勧めた。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：27/30(+1)、近時記憶6/6(+4)と中等度改善、上記周辺症状はすべて消失した。4か月後、ビタミンB1、B12、葉酸血中濃度を測定した。VitB1=17,VitB12=128,葉酸=3.2。ビタミンB1欠乏症、ビタミンB12欠乏症、葉酸欠乏症を呈しており、ビタメジン(複合ビタミンB1,B6,B12)1V静注、フォリアミン15mg皮下注と同時にビタノイリン50mgおよびフォリアミン10mg内服を開始した。知り合いからの紹介である。既往歴：H15胃全摘→H25までビタミンB12内服継続。H29/4/12レミニール8mg、神経内科クリニック。物忘れ、悪夢、夜間大声、甘い物好き、生真面目を呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.前頭葉萎縮なし、3.左側頭葉萎縮先端部軽度、4.左海馬萎縮軽度、5.両側基底核ラクナ梗塞数カ所、境界領域梗塞。以上から、レビースコア：3、ピックスコア：0、レビー小体型認知症(DLB)として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：9/9、改訂長谷川式：25/30、近時記憶6/6と軽度低下していた。認知機能低下にレミニール8mgを継承、フェルガード100M粒2錠を勧めた。脳血管性認知症(VD)にプロルベインDR2Capを勧めた。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：24/30(-1)、近時記憶6/6(+-)と軽度低下、上記周辺症状はすべて消失した。ビタミンB12低下症(VitB12=147)に対してシアノコバラミン1Ap筋注開始、2週間毎に同筋注とした。12か月後、中核症状は改訂長谷川式：30/30(+6)、近時記憶6/6(+-)と完全治癒状態となった。毎月シアノコバラミン1Ap筋注とした。15か月後、中核症状は改訂長谷川式：25/30(-5)、近時記憶1/6(-5) と悪化したため、2週間毎シアノコバラミン1Ap筋注に戻した。知り合いからの紹介である。既往歴：REM睡眠行動障害、睡眠科。。内分泌内科 1.テネリア。神経内科 1.グラマリール25mg 2.リボトリール0.5mg 3.アリセプト10mg(-H29/9イライラが酷く家族の判断で中止)。物忘れ、悪夢、夜間大声、暴言、寝言、昼間傾眠、徘徊、生真面目、甘い物好きを呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.左＞右前頭葉萎縮軽度、3.左＞右側頭葉萎縮軽度、4.海馬萎縮なし、5.脳梗塞なし、6.その他左淡蒼球石灰化。以上から、レビースコア：3.5、ピックスコア：0、REM睡眠行動障害/レビー小体病(LBD)を呈する石灰化を伴うびまん性神経原線維変化病(DNTC)類似疾患として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：9/9、改訂長谷川式：30/30、近時記憶6/6と正常範囲内だった。認知機能低下にフェルガード100M粒4錠を勧めた。REM睡眠行動障害にリボトリール0.5mgを継承、ロゼレム8mg/抑肝散加陳皮半夏2.5gを開始した。ビタミンB1、B12、葉酸血中濃度を測定した。VitB1=48,VitB12=205,葉酸=5.2。ビタミンB12欠乏症呈しており、2週間後、ビタメジン(複合ビタミンB1,B6,B12)1V静注と同時にビタノイリン50mg内服を開始した。インターネット検索で来院された。物忘れ、身だしなみ低下、鬱状態を呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.左前頭葉萎縮軽度、3.左側頭葉萎縮軽度、4.左海馬萎縮軽度、5.脳梗塞なし、6.その他左＞右脳室拡大。以上から、レビースコア：0.5、ピックスコア：2、前頭側頭タイプとして治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：8.5/9、改訂長谷川式：30/30、近時記憶6/6と正常範囲内だった。認知機能低下にフェルガード100M粒4錠を勧めた。ビタミンB1、B12、葉酸血中濃度を測定した。VitB1=45,VitB12=189,葉酸=6.9。ビタミンB12欠乏症を呈しており、1週間後、シアノコバラミン1Ap筋注と同時にメチコバール1.5mg内服を開始した。2週間後には、上記症状はすべて消失した。認知症患者には大球性貧血、汎血球減少がなくてもビタミンB12血中濃度測定は行うべき10月8日発表の当ブログにて認知症患者4人に1人はビタミンB1欠乏症、10人に1人はビタミンB12欠乏症、5人に1人は葉酸欠乏症を合併すること、典型的な症状を伴わず認知症のみが主訴であるビタミンB欠乏症が存在することを報告しました。今週はビタミンB12欠乏症について報告します。ビタミンB12欠乏症は、233-914pg/mLが正常値とされていますが、筆者は233-332pg/mLを低下傾向、232以下を欠乏症と分類しました。認知症患者215名でビタミンB12精密検査(正常値233-914）をしたところ、ビタミンB12欠乏症(232以下)は21名(10%)、低下傾向(232-332以下)は52名(24%)、欠乏と低下傾向を合わせると73名(34%)に達したことを10月8日発表の当ブログで報告しました。ビタミンB12 は胃壁細胞から分泌される内因子と結合し，回腸下部より吸収されます。そのため慢性萎縮性胃炎に伴う抗内因子抗体や胃切除による内因子欠乏，回腸切除，吸収不良などによりビタミンB12 欠乏症が発症します。ビタミンB12 の欠乏により，大球性貧血や汎血球減少の所見を認める巨赤芽球性貧血を伴うことが多いとされています。しかし、筆者の経験では正球性でしかも貧血がないビタミンB12欠乏症を数多く経験しているため、認知症を認めた場合は、大球性貧血や汎血球減少の所見の有無に関係なくビタミンB12血中濃度を測定する必要があります。しかし、筆者は一番多いのはビタミンB12を含む食事（牛肉レバー、イワシの丸干し、鶏レバー、カキ、サンマ、アサリ、豚レバー、シジミ、サバなど）をしていないという偏食にあると考えています。実際、外来では「年をとったから肉は食べない」と口にする高齢者が多く見られます。デイサービスや施設では、高齢者にもっと肉類や魚介類の肝臓を含む食材を食べて貰う必要があります。一方、慢性萎縮性胃炎の治療はビタミンB12 を非経口的に投与する必要があります。臨床症状には、貧血、消化器症状、神経症状の3つがあります。貧血は、徐々に進行し，動悸，息切れ，易疲労感などの一般的な症状がみられ，高度になれば浮腫，狭心症，心不全を来します。消化器症状は、食欲不振，心窩部不快感，吐き気，便秘あるいは下痢を訴えます。舌は平滑で発赤し牛肉様の外観を呈し、舌乳頭の萎縮がみられ、食べ物がしみて痛く摂取困難な場合があり，これをHunter(ハンター)舌炎と言います。神経症状は、四肢末端のしびれや知覚異常が主な自覚症状です。進行すれば脊髄の後索および側索の脱髄性病変が生じて振動覚や位置覚の異常，歩行障害や運動失調がみられるようになり、これを亜急性連合脊髄変性症と言います。脱髄性変化が軸索に及び，大脳の神経細胞までおかすことになれば人格障害，記憶喪失，精神障害を引き起こします。この神経症状はB12欠乏症に限られ，葉酸欠乏症ではみられません。筆者の経験では、ビタミンB12欠乏症は表情がぼんやりして考えがまとまらない状態を呈します。ビタミンB1欠乏症が興奮状態となるのとは対称的です。高齢者の場合は、認知症に似た症状を呈すること多く、若年者の場合は、身だしなみが乱れ、欝状態を呈します。若年者でも菜食主義などの偏食の場合は、ビタミンB12欠乏症を呈することがあり注意が必要です。ビタミンB12血中濃度測定と同時にビタメジン1Vなどの複合ビタミンの静注とビタメジン100mg内服を開始して１ヶ月後の再診とすべきです。ビタミンB12欠乏症を認めた場合は、電話連絡して、毎週、シアノコバラミン1mg1Ap筋注を1ヶ月間行い、その後は隔週でシアノコバラミン筋注を続けるべきです。菜食主義などの偏食の場合は、メチコバール1.5mg分3で経口投与すれば大丈夫ですが、3ヶ月に1回のビタミンB12血中濃度測定は継続すべきです。

ドクターイワタの認知症ブログ2017年10月22日

長久手南クリニック認知症/発達障害新患予約サイト糖質制限経過報告6糖質制限をして6ヶ月が経過しました。砂糖を完全にオフ(調味料以外)にしただけで、食事は普通に食べています。6ヶ月で86kgから75.4kgまで10.6kgの減量、体脂肪率26%から19.9%まで6.1%の改善を認めました。毎週日曜日にテニスを1時間半続けています。ここのところ、雨続きで余り出来ていませんが、、。両親へのおかず2品運びも続けています。86歳の父はテニスを1日5ゲーム出来るまで回復しました。インターネットもやっています。もうすぐ80歳の母も元気になっています。食事は大事です。症例報告知り合いからの紹介である。既往歴：内科 1.リピドール 2.プロプレス 3.フェロミアなど。他院採血：Hb8.8,MCV101、Plt4.1以外異常なし。物忘れ、アパシー、昼間傾眠、甘い物好き、生真面目、語義失語、金銭浪費を呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.右＞左前頭葉萎縮軽度、3.右＞左側頭葉萎縮軽度、4.右＞左海馬萎縮軽度、5.両側基底核ラクナ梗塞多数、境界領域脳梗塞、6.その他右＞左ピック切痕、右＞左脳室拡大。以上から、レビースコア：0.5、ピックスコア：5、前頭側頭葉変性症(意味性認知症,SD）/脳血管性認知症(VD)として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：7/9、改訂長谷川式：12/30、近時記憶0/6と中等度低下していた。認知機能低下にレミニール4mg/ナウゼリン10mgを開始、フェルガード100M粒2錠を勧めた。脳血管性認知症(VD)にプロルベインDR2Capを勧めた。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：12/30(+-)、近時記憶1/6(+1)と軽度改善、上記周辺症状はすべて消失した。大球性貧血にフォリアミンおよびメチコバール開始した。ビタミンB1欠乏症疑いにアリナミンF開始した。2か月後、中核症状は改訂長谷川式：19/30(+7)、近時記憶5/6(+4)と高度改善、上記周辺症状はすべて消失した。血液検査はビタミンＢ１ (ng/mL)↓18 、ビタミンＢ12 (Pg/mL)350、葉酸 (ng/mL)↓ 3.2であり、フォリアミンおよびアリナミンFを継続とした。5か月後、中核症状は改訂長谷川式：21/30(+2)、近時記憶6/6(+1)と更に軽度改善した。抗認知症薬による薬物治療は食事指導およびビタミンB低下症の治療をしてから行うべきである。保健師からの紹介である。物忘れ、幻聴、金銭管理、甘い物好き、生真面目を呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.前頭葉萎縮なし、3.左＞右側頭葉萎縮軽度、4.海馬萎縮軽度、5.両側基底核ラクナ梗塞数カ所、境界領域梗塞、6.その他両側淡蒼球石灰化。以上から、レビースコア：2、ピックスコア：2、MIXを呈するDTNC類似疾患として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：8/9、改訂長谷川式：18/30、近時記憶0/6と軽度低下していた。認知機能低下にリバスタッチパッチ4.5mgを開始、フェルガード100M粒4錠を勧めた。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：17.5/30(-0.5)、近時記憶2/6(+2)と軽度改善した。脳血管性認知症(VD)にプレタール100mgを開始した。2か月後、中核症状は改訂長谷川式：17/30(-0.5)、近時記憶2/6(+-)と不変だった。易興奮にビタミンB1、B12、葉酸血中濃度測定と同時にビタノイリン50mgを開始した。3か月後、中核症状は改訂長谷川式：19/30(+2)、近時記憶2/6(+-)と軽度改善、易興奮も消失した。VitB1=18,VitB12=251,葉酸=6.0。施設からの紹介である。既往歴：内科 1.アムロジピン2.5mg 2.バップフォーなど。物忘れ、意識消失発作、易転倒、歯車様固縮、生真面目、語義失語、甘い物好き、収集癖を呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.左＞右前頭葉萎縮軽度、3.左＞右側頭葉萎縮軽度、4.左＞右海馬萎縮中等度、5.両側基底核ラクナ梗塞数カ所。以上から、レビースコア：3.5、ピックスコア：5、レビー・ピック複合(LPC)として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：8.5/9、改訂長谷川式：16/30、近時記憶2/6と中等度低下していた。認知機能低下にレミニール4mg/ナウゼリン10mgを開始、フェルガード100M粒4錠を勧めた。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：13/30(-3)、近時記憶1/6(-1)と軽度悪化した。認知機能低下にレミニール4mg/ナウゼリン10mgからリバスタッチパッチ4.5mgへ変更した。脳梗塞にサアミオン10mgを開始した。BP106/63。他院からのアムロジピン2.5mgから1.25mgへ減量。2か月後、中核症状は改訂長谷川式：17/30(+4)、近時記憶3/6(+2)と軽度改善、上記周辺症状はすべて改善した。BP160/80。親戚からの紹介である。既往歴：精神科 1.ファモチジン20mg 2.メマリー5mg 3.クエチアピン50mg夕など。物忘れ、幻視、悪夢、夜間大声、暴言、暴力、易興奮、物とられ妄想、嫉妬妄想、昼間傾眠、夜間せん妄、振戦、歯車様固縮、右への傾きを呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.前頭葉萎縮中等度、3.側頭葉萎縮中等度、4.海馬萎縮軽度、5.両側ラクナ梗塞数カ所、6.その他両側淡蒼球石灰化。以上から、レビースコア：7、ピックスコア：4、レビー・ピック複合(LPC)を呈する石灰化を伴うびまん性神経原線維変化病(DNTC)類似疾患として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：8/9、改訂長谷川式：21/30、近時記憶2/6と軽度低下していた。前頭葉症状にクエチアピン50mg夕からクエチアピン朝12.5mg夕25mgをに減量、フェルガード100M粒2錠を勧めた。脳血管性認知症(VD)にプロルベインDR2Capを勧めた。夜間せん妄にロゼレム8mg/抑肝散2.5gを開始した。BP146/95。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：19/30(-2)、近時記憶1/6(-1)と軽度低下、上記周辺症状はすべて改善した。BP128/83。開業医からの紹介である。既往歴：内科 1.ミカルディス20mg 2.ダイアート60mg 3.クレストール5mg 4.アリセプト3mg 5.メマリー20mg。物忘れ、幻聴、妄想、暴言、感情失禁、尿便失禁、火の不始末、甘い物好き、うつ状態、生真面目、振戦、るい痩を呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.前頭葉萎縮なし、3.側頭葉萎縮なし、4.海馬萎縮軽度、5.両側基底核ラクナ梗塞数カ所。以上から、レビースコア：4、ピックスコア：2、レビー小体型認知症(DLB)として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：8.5/9、改訂長谷川式：20/30、近時記憶2/6と軽度低下していた。認知機能低下にアリセプト3mgから2.5mgへ減量、メマリー20mgから10mgへ減量、フェルガード100M粒2錠を勧めた。脳血流低下にも関わらずBP100/58、ミカルディス20mg中止、ダイアート60mgから30mgへ減量した。ビタミンB1、B12、葉酸血中濃度測定と同時にビタノイリン50mgを開始した。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：22/30(+2)、近時記憶5/6(+3)と軽度改善、上記周辺症状はすべて消失した。BP147/68。VitB1=31,VitB12=240,葉酸=4.0。興奮している場合はまずはビタミンB1欠乏症の治療を行うべき～ウインタミンなどの抑制系薬剤はその後で～10月8日発表の当ブログにて認知症患者4人に1人はビタミンB1欠乏症、10人に1人はビタミンB12欠乏症、5人に1人は葉酸欠乏症を合併すること、典型的な症状を伴わず認知症のみが主訴であるビタミンB欠乏症が存在することを報告しました。1ヶ月経過した患者が再診されており、その後の経過について報告します。ビタミンB1欠乏症は、24-66ng/mLが正常値とされていますが、28ng/mLでもウェルニッケ脳症発症の報告があり、ビタミンB欠乏症を否定するには28ng/mL以上であることが必要です。そこで、筆者は24-35以下を低下傾向、23以下を欠乏症と分類しました。認知症患者226名でビタミンB1精密検査(正常値24-66）を施行したところ、驚いたことにビタミンB1欠乏症(23以下)は55名(24%)、低下傾向(24-35以下)は108名(48%)、欠乏と低下傾向を合わせると163名(72%)に達したことを10月8日発表の当ブログで報告しました。高齢者のビタミンB1欠乏症は、教科書的にはアルコール多飲、胃切除の既往、糖尿病の合併、多剤併用などが原因に挙げられます。しかし、筆者は一番多いのはビタミンB1を含む食事（豚肉、胚芽、ウナギなど）をしていないという偏食にあると考えています。実際、外来では「年をとったから肉は食べない」と口にする高齢者が多く見られます。高齢者に玄米は消化吸収の問題があり勧められませんが、胚芽米であれば白米と同じように食することが出来ます。デイサービスや施設では、高齢者にもっと豚肉を食べて貰う必要があります。ビタミンB1欠乏症は、末梢神経障害である脚気、中枢神経障害であるウェルニッケ・コルサコフ症候群の原因となります。ウェルニッケ・コルサコフ症候群の急性期～亜急性期は、眼球運動異常（眼振・外眼筋運動障害），小脳失調，意識障害を呈するウェルニッケ脳症、慢性期は健忘、記憶障害、作話のいわゆる健忘症候群を呈するコルサコフ症候群となります。ビタミンB1を100mg投与し1-6時間以内に症状が改善すると診断的価値があるとされていますが、眼球運動が改善しても意識障害の改善は遅れることがあります。ビタミンB1欠乏症は、ピック病のような症状（不安、不穏、徘徊など）を引き起こすということは余り知られていません。実際、筆者が不穏にウインタミンを出していた患者の多くが、ビタミンB1欠乏症を合併しており、ビタミンB1製剤を投与すると穏やかになり、ウインタミンを中止出来ています。ピック化＝ピックセット（ウインタミン朝4mg夕6mgおよびフェルガード100M粒4錠）という今までの治療を見直す必要があります。ピック症状を呈する患者は、まずはビタミンB1欠乏症を疑い、ビタミンB1血中濃度測定(B12および葉酸も同時に測定）と同時にビタメジン(B1,B6,B12複合ビタミン)などの複合ビタミンB製剤を投与すべきなのです。筆者の印象ではビタミンB1欠乏症は表情が険しく不安が強い状態を呈しています。ビタミンB1欠乏症を放置すると、ピック病になってしますのではないかという仮説を考えています。ビタミンB1は糖質をエネルギーに変える働きを持っており、身体のセンサーが糖質不足と感じて甘い物好きになるのではないかと考えれば自然だからです。最近、乳児期に育児放棄され栄養障害を契機に発達障害を呈している40台の患者さんが受診されました。臨床所見が前頭側頭葉変性症(SD,意味性認知症)を呈すること、頭部CTもSDと同じ所見を呈していること、若い割にビタミンB1が下限であったという事実は、ビタミンB1欠乏症を含む栄養障害が前頭側頭葉変性症を引き起こすのではないかという仮説を支持するのです。ビタミンB1欠乏症は興奮状態を呈しており、ビタミンB1を補充することで興奮状態を改善できることがわかりました。従って、初診時に興奮している場合、または再診時に興奮が始まった場合、ウインタミン/セロクエル/グラマリールなどの抑制系薬剤を投与する前に、ビタミンB1血中濃度測定(B12および葉酸も同時に測定）と同時にビタメジン(B1,B6,B12複合ビタミン)などの複合ビタミンB製剤を投与します。ビタメジンであれば朝50mg夕50mgとします。興奮した場合は朝25mg夕25mgに減量します。興奮の程度が軽い場合はフェルガード100M粒4錠、興奮が強い場合はフェルガードF2包を併用します。具体的には、ウインタミン朝4mg夕6mgは念のために処方しておき、フェルガード100M粒4錠と朝50mg夕50mgから開始するように指示をして、1週間経過しても不穏が続くのであればウインタミンを開始するように指示すれば安全です。認知症治療は日々の診療で患者さんから学ぶことで進歩しています。今回の報告が認知症患者さんの正しい治療に繋がることを望んで止みません。

ドクターイワタの認知症ブログ2017年10月15日

長久手南クリニック認知症/発達障害新患予約サイト日本脳神経外科学会第76回学術総会筆者は脳神経外科専門医であり、総会およびコングレスに専門医更新のために出席する必要がある。前回更新時には横浜で行われた総会のランチョンセミナーで講演、コングレスは大阪で参加することでクリアした。名古屋で総会があるときには絶対に参加すべきなのである。実際は、認知症治療研究会世話人もさせて頂いており認知症専門医の状態であるが、苦労して獲得した脳神経外科専門医を維持したいという気持ちもある。症例報告デイサービスからの紹介である。既往歴：内科 1.ゼチーア 2.ニバジール 3.アロプリノール 4.メキシチール 5.タケプロン 6.アダラート 7.テノーミン 8.マイスリー。物忘れ、幻視、夢の続き、夜間大声、昼間傾眠、夜間不眠、夜間せん妄、尿便失禁、振戦、小刻み歩行、歯車様固縮を呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.前頭葉萎縮なし、3.側頭葉萎縮軽度、4.海馬萎縮軽度、5.両側基底核ラクナ梗塞数カ所、境界領域脳梗塞。以上から、レビースコア：11、ピックスコア：1.5、レビー小体型認知症(DLB)/正常圧水頭症（NPH)として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：8.5/9、改訂長谷川式：25/30、近時記憶6/6と軽度認知障害(MCI)していた。認知機能低下にリバスタッチパッチ4.5mgを開始、フェルガード100M粒2錠を勧めた。脳血管性認知症(VD)にプレタール50mgを開始した。易転倒にドパコール50mgを開始した。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：19/30(-6)、近時記憶6/6(+-)と中等度悪化、上記周辺症状はすべて消失した。リバスタッチパッチ4.5mgを中止、フェルガード100M粒2錠からNewフェルガードLA粒4錠へ変更を勧めた。脳血管性認知症(VD)にプレタール50mgから100mgへ増量、サアミオン10mgを開始した。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：25/30(+6)、近時記憶6/6(+-)と治療前の状態に戻った。8か月後、中核症状は改訂長谷川式：28/30(+3)、近時記憶6/6(+-)と軽度改善した。17か月後、中核症状は改訂長谷川式：25/30(-3)、近時記憶4/6(-2)と軽度悪化した。食事制限をしておりビタミンB1、B12、葉酸精密検査と共にビタノイリン50mgを開始した。18ヶ月後、中核症状は改訂長谷川式：27/30(+2)、近時記憶6/6(+2)と軽度改善した。ビタミンB1低下症(VitB1=33,VitB12=505,葉酸=22.6)を認めたためビタノイリン50mgを継続した。知り合いからの紹介である。物忘れ、易興奮、妄想、甘い物好き、腕組み、膝組み、尿便失禁、語義失語を呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.前頭葉萎縮軽度、3.左＞右側頭葉萎縮中等度、4.左＞右海馬萎縮中等度、5.両側基底核ラクナ梗塞数カ所、境界領域梗塞、6.その他前角拡大。以上から、レビースコア：0、ピックスコア：7、前頭側頭葉変性症(意味性認知症,SD）として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：8.5/9、改訂長谷川式：15/30、近時記憶2/6と軽度低下していた。認知機能低下にレミニール4mg/ナウゼリン10mgを開始、フェルガード100M粒2錠を勧めた。脳血管性認知症(VD)にプレタール100mgを開始、プロルベインDR2Capを勧めた。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：13/30(-2)、近時記憶0/6(-2)と軽度低下した。レミニール4mg/ナウゼリン10mgを中止、8日目からリバスタッチパッチ4.5mgを開始した。2か月後、中核症状は改訂長谷川式：11/30(-2)、近時記憶2/6(+2)と更に悪化した。味覚低下から亜鉛欠乏症を疑い、亜鉛血中濃度を調べると動時にプロマック150mg開始した。食欲低下および体重減少からビタミンB欠乏症を疑い、ビタミンB1、B12、葉酸精密検査を施行すると動時にビタメジン静注およびビタノイリン100mg内服開始した。3か月後、中核症状は改訂長谷川式：16/30(+5)、近時記憶1/6(-1)と中等度改善、亜鉛欠乏症(Zn=61)にプロマック継続、ビタミンB1欠乏症(VitB1=14)およびビタミンB12低下症(VitB12=244)にビタメジン静注を継続した。抗認知症薬を投与しても認知機能低下が進行する場合はビタミンB欠乏症を合併している可能性が高いこと、ビタミンB1欠乏症は不安と不穏症状を引き起こすことが示唆された親戚からの紹介である。既往歴：神経内科 1.アーテン/ハルナール 2.トレキーフ/レキップ 3.コムタン/ドパコール 4.アレジオン 5.アミティーザ 6.エフピー。物忘れ、幻視、夜間大声、夢の続き、夜間せん妄、REM睡眠行動障害、妄想、生真面目、昼間傾眠、徘徊、易転倒、嚥下困難、食欲低下を呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.前頭葉萎縮軽度、3.側頭葉萎縮なし、4.海馬萎縮なし、5.脳梗塞なし、6.その他両側淡蒼球石灰化。以上から、レビースコア：5.5ピックスコア：1、レビー小体型認知症(DLB)を呈する石灰化を伴うびまん性神経原線維変化病(DNTC)類似疾患として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：8/9、改訂長谷川式：12.5/30、近時記憶1/6と中等度低下していた。認知機能低下にリバスタッチパッチ4.5mgを開始、フェルガード100M粒4錠を勧めた。易転倒にグルタチオン2000mg、せん妄にシチコリン1000mg静注を開始した。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：8/30(-4.5)、近時記憶0/6(-1)と中等度低下、幻視、夜間大声、夢の続き以外上記周辺症状はすべて消失した。リバスタッチパッチ4.5mg中止、8日目からドネペジル1mgへ変更した。視、夜間大声、夢の続きに抑肝散5g/アスパラK1.2gを開始した。3か月後、中核症状は改訂長谷川式：16/30(+8)、近時記憶1/6(+1)と著明改善、上記周辺症状はすべて消失した。インターネット検索で来院された。既往歴：内科 1.クレストール 2.ネシーナ 3.アマリール 4.リカルボン 5.グルコバイ 6.マイスリー。物忘れ、易興奮、悪夢、生真面目、易転倒、収集癖、アルコールを呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.前頭葉萎縮なし、3.側頭葉萎縮なし、4.海馬萎縮なし、5.脳梗塞なし。以上から、レビースコア：3、ピックスコア：0、レビー小体型認知症(DLB)を呈する石灰化を伴うびまん性神経原線維変化病(DNTC)類似疾患として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：8/9、改訂長谷川式：17.5/30、近時記憶3/6と軽度低下していた。認知機能低下にリバスタッチパッチ4.5mgを開始した。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：19/30(+1.5)、近時記憶4/6(+1)と軽度改善、上記周辺症状はすべて消失した。2か月後、中核症状は改訂長谷川式：24/30(+5)、近時記憶5/6(+1)と更に中等度改善した。3か月後、中核症状は改訂長谷川式：28/30(+4)、近時記憶6/6(+1) と更に中等度改善した。開業医からの紹介である。既往歴：内科 1.アイミックス 2.アダラート。物忘れ、生真面目、腕組みを呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.前頭葉萎縮なし、3.側頭葉萎縮、4.海馬萎縮中等度、5.両側基底核ラクナ梗塞数カ所、境界領域梗塞。以上から、レビースコア：0.5、ピックスコア：1、混合型認知症(MIX)として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：9/9、改訂長谷川式：18/30、近時記憶0/6と軽度低下していた。認知機能低下にドネペジル1.5mgを開始、フェルガード100M粒2錠を勧めた。脳血管性認知症(VD)にプレタール100mgとサアミオン10mgを開始、プロルベインDR2Capを勧めた。BP153/80。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：22/30(+4)、近時記憶2/6(+2)と中等度改善した。BP147/83。VitB1=33,VitB12=473,葉酸=10.1。ビタミンB1低下症にメタボリン50mg筋注を開始した。

ドクターイワタの認知症ブログ2017年10月8日

長久手南クリニック認知症/発達障害新患予約サイト第64回伝統工芸展～名古屋栄三越～第64回伝統工芸展が名古屋栄三越で10月4日(水)～9日(月)まで行われた。私の従姉妹(染織加藤玲)が会場当番をしているというので妻と二人で見に行った。陶芸、染色、漆芸、金工、木竹工、人形、諸工芸各部門で入選した作品が陳列されていた。日本に昔から伝わる工芸に触れて心が洗われた。第64回伝統工芸展@名古屋栄三越症例報告知り合いからの紹介である。既往歴：内科 1.ラニラピット2.ミカムロ 3.ワーファリン 4.タケプロン 5.マイスリー10mg。物忘れ、暴言、易興奮、昼間傾眠、夜間不眠、徘徊、嚥下困難、生真面目、甘い物好きを呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.右＞左前頭葉萎縮軽度、3.側頭葉縮軽度、4.海馬萎縮なし、5.両側基底核ラクナ梗塞数カ所。以上から、レビースコア：2、ピックスコア：5、前頭側頭型認知症(ピック病)として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：8/9、改訂長谷川式：18/30、近時記憶5/6と軽度低下していた。前頭葉症状にウインタミン朝4mg夕6mgを開始、フェルガード100M粒4錠を勧めた。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：17.5/30(-0.5)、近時記憶3/6(-2)と軽度悪化、上記周辺症状はすべて消失した。錠剤を希望されたためウインタミン朝4mg夕6mgからコントミン朝6.25mg夕6.25mgへ変更した。夜間不眠にマイスリー10mgからロゼレム8mgおよびベンザリン5mgへ変更した。4か月後、中核症状は改訂長谷川式：20.5/30(+3)、近時記憶4/6(+1)と軽度改善した。インターネット検索で来院された。物忘れ、アパシー、内緒に出来ないを呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.前頭葉萎縮軽度、3.左側頭葉萎縮軽度、4.左海馬萎縮軽度、5.両側基底核ラクナ梗塞数カ所、境界領域脳梗塞、6.その他左片側性淡蒼球石灰化。以上から、レビースコア：1、ピックスコア：3、混合型認知症(MIX)を呈する石灰化を伴うびまん性神経原線維変化病(DTNC)類似疾患として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：7.5/9、改訂長谷川式：23.5/30、近時記憶4/6と軽度低下していた。認知機能低下にレミニール4mg/ナウゼリン10mgを開始、フェルガード100M粒2錠を勧めた。脳血管性認知症(VD)にプレタール100mgとサアミオン10mgを開始、プロルベインDR2Capを勧めた。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：22.5/30(-1)、近時記憶2/6(-2)と軽度悪化した。2か月後、中核症状は改訂長谷川式：26/30(+3.5)、近時記憶4/6(+2)と軽度改善、上記周辺症状はすべて消失した。ケアマネからの紹介である。既往歴：胃潰瘍。神経内科　1.メマリー5-20mg。整形外科 1.フェブリク 2.カロナール 3.リリカ150mg。物忘れ、幻視、幻聴、暴言、尿便失禁、嚥下困難、昼間傾眠、薬物過敏(ワントラム)、意識消失発作、小刻み歩行、歯車様固縮を呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.前頭葉萎縮軽度、3.側頭葉萎縮軽度、4.海馬萎縮中等度、5.両側基底核ラクナ梗塞数カ所、境界領域梗塞。以上から、レビースコア：9、ピックスコア：1、レビー小体型認知症(DLB)として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：7.5/9、改訂長谷川式：9/30、近時記憶0/6と高度低下していた。認知機能低下にリバスタッチパッチ4.5mgを開始、メマリー20mgから10mgへ減量、フェルガード100M粒2錠を勧めた。脳血管性認知症(VD)にサアミオン10mgを開始した。易転倒にドパコール50mg(朝25mg夕25mg)を開始した。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：13/30(+4)、近時記憶2/6(+2)と中等度改善、上記周辺症状はすべて消失した。親戚からの紹介である。既往歴：内科 1.アダラートCR20mg 2.ワンアルファ0.5μg 3.リポバス5mg 4.エパデール900mg 5.ベルソラム錠15mg 6.ロゼレム錠8mg。物忘れ、アパシー、語義失語、甘い物好き、生真面目、左歯車様固縮を呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.前頭葉萎縮なし、3.左＞右側頭葉萎縮軽度、4.海馬萎縮軽度、5.両側基底核ラクナ梗塞多数、境界領域梗塞、6.その他両側淡蒼球石灰化。以上から、レビースコア：3、ピックスコア：4、レビー・ピック複合(LPC)を呈する石灰化を伴うびまん性神経原線維変化病(DNTC)類似疾患として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：8.5/9、改訂長谷川式：17.5/30、近時記憶2/6と中等度低下していた。認知機能低下にレミニール4mg/ナウゼリン10mgを開始、フェルガード100M粒2錠を勧めた。脳血管性認知症(VD)にプレタール100mgとサアミオン10mgを開始、プロルベインDR2Capを勧めた。BP152/96。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：23/30(+5.5)、近時記憶4/6(+2)と中等度改善、上記周辺症状はすべて消失した。BP129/85。葉酸欠乏症(=3.5)にフォリアミン10mgを開始した。知り合いからの紹介である。既往歴：内科 1.デパス 2.リピトール 3.セレコックス 4.芍薬甘草湯。物忘れ、悪夢、易興奮、生真面目、甘い物好きを呈していた。頭部CT： 1.頭頂葉萎縮なし、2.左＞右前頭葉萎縮軽度、3.左側頭葉萎縮軽度、4.左＞右海馬萎縮軽度、5.両側基底核ラクナ梗塞数カ所、6.その他両側淡蒼球石灰化。以上から、レビースコア：1、ピックスコア：4、前頭側頭葉変性症(FTLD)を呈する石灰化を伴うびまん性神経原線維変化病(DNTC)類似疾患として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：9/9、改訂長谷川式：22/30、近時記憶3/6と軽度低下していた。認知機能低下にレミニール4mg/ナウゼリン10mgを開始、フェルガード100M/NewフェルガードLA粒4錠を勧めた。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：25/30(+3)、近時記憶2/6(-1)と軽度改善、上記周辺症状はすべて消失した。認知症患者4人に1人はビタミンB1欠乏症、10人に1人はビタミンB12欠乏症、5人に1人は葉酸欠乏症を合併認知症患者は抗認知症薬、抗血小板剤、脳血流改善剤、サプリメントなどによる治療にも関わらず、進行してしまう不治の病なのでしょうか。最近、著者は認知症の発症と高齢者の食生活について注目しています。高齢者で食生活が悪化してくると、血液検査で低アルブミン血症(4.0未満))、低コレステロール血症(総コレステロール200未満)、高血糖、高トリグリセリド(中性脂肪)血症(150以上)を呈する傾向にあります。筆者は認知症患者、特に独居、老老介護、認認介護、2世帯住宅・同居でも食事が別の場合には、食生活の悪化に伴うビタミンB欠乏性認知症が多いと考え、時計描写テストおよび改訂長谷川式簡易知能テストで認知症と診断された患者に、ビタミンB1、ビタミンB12、葉酸精密検査を施行しました。認知症患者226名でビタミンB1精密検査(正常値24-66）を施行したところ、驚いたことにビタミンB1欠乏症(23以下)は55名(24%)、低下傾向(24-35以下)は108名(48%)、欠乏と低下傾向を合わせると163名(72%)に達しました。認知症患者215名でビタミンB12精密検査(正常値233-914）をしたところ、ビタミンB12欠乏症(232以下)は21名(10%)、低下傾向(232-332以下)は52名(24%)、欠乏と低下傾向を合わせると73名(34%)に達しました。認知症患者214名で葉酸精密検査(正常値3.6-12.9）をしたところ、葉酸欠乏症(3.5以下)は42名(20%)、低下傾向(3.6-4.5以下)は21名(10%)、欠乏と低下傾向を合わせると63名(30%)に達しました。これらの症例を検討すると典型的な症状を伴わず認知症のみが主訴であるビタミンB欠乏症が存在することがわかってきました。今回のビタミンB1欠乏性認知症患者には、ウェルニッケ脳症の特徴的な症状である眼球運動異常（眼振・外眼筋運動障害），小脳失調，意識変容などを伴なっていません。食餌不摂生や軽度認知障害だけではビタミンB1欠乏症を推測するには至りません。ビタミンB12および葉酸欠乏症には、大球性貧血が伴うとされていますが、今回のビタミンB12および葉酸欠乏症には大球性貧血は希で小～正球性貧血が多く、正球性で貧血を伴わない症例もありました。大球性貧血だけビタミンB12、葉酸精密検査を施行していては、かなりの症例を見逃してしまうということになります。ビタミンB1欠乏症には毎週～毎月メタボリン(チアミン塩化物塩酸)50mg筋注、ビタミンB12欠乏症には毎週～毎月シアノコバラミン1mg筋注、両方ある場合には毎週～毎月ビタメジン1V(チアミン塩化物塩酸100mg/ピリドキシン塩酸塩100mg/シアノコバラミン1mg)静注しています。ビタミン剤経口投与は吸収障害の可能性を考えると第1選択には出来ません。症例によっては数回の注射で明らかに認知機能回復がみられます。ビタミンB12欠乏症には著効例が多く見られます。ビタミンB1欠乏症は一定期間経過してしまうと改善はゆっくりなのかも知れません。葉酸欠乏症にはフォリアミン内服を選択していますが、吸収障害を考えるとフォリアミン注射を導入すべきと考えています。今回の検査結果から、認知症患者4人に1人はビタミンB1欠乏症、10人に1人はビタミンB12欠乏症、5人に1人は葉酸欠乏症を合併すること、典型的な症状を伴わず認知症のみが主訴であるビタミンB欠乏症が存在することが明らかになりました。認知症患者を救うためにはビタミンB1、ビタミンB12、葉酸精密検査が必須なのです。

ドクターイワタの認知症ブログ2017年10月1日

長久手南クリニック認知症/発達障害新患予約サイトやっぱり天草は天国だリゾラテラス天草@上天草市にぎり寿司@とらや/天草市イクラ丼@とらや/天草市栖本総合グラウンドテニスコート@栖本町/天草市症例報告インターネット検索からの紹介である。物忘れ、日付、買い物、生真面目を呈していた。頭部CT：1．頭頂葉萎縮なし、2．前頭葉萎縮なし、3．側頭葉萎縮軽度、4.海馬萎縮軽度、5.両側基底核ラクナ脳梗塞数カ所。以上から、レビースコア：0.5、ピックスコア：0、混合型認知症(MIX)として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：9/9、改訂長谷川式：25/30、近時記憶4/6と軽度低下していた。認知機能低下にフェルガード100M粒4錠を勧めた。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：28/30(+3)、近時記憶5/6(+1)と軽度改善、上記周辺症状はすべて消失した。ケアマネからの紹介である。既往歴：3年前名古屋フォレストクリニック、フェルガード100M1包のみ。内科 1.ロンゲス10mg 2.ベイスン0.9mg 3.アマリール1mg 4.ハルナール0.2mg 5.アレグラ　6.ビオフェルミン　7.大建中湯。物忘れ、暴言、易興奮、妄想、介護抵抗（内服管理を嫌がる）、感情失禁、薬物過敏、生真面目、嚥下困難、甘い物好き、語義失語を呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.左＞右前頭葉萎縮軽度、3.左＞右側頭葉萎縮中等度、4.左＞右海馬萎縮軽度、5.両側基底核ラクナ梗塞多数、境界領域梗塞、6.その他両側淡蒼球および小脳歯状核石灰化。以上から、レビースコア：2、ピックスコア：6、前頭側頭葉変性症(FTLD)を呈する石灰化を伴うびまん性神経原線維変化病(DNTC)類似疾患として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：7.5/9、改訂長谷川式：18/30、近時記憶2/6と軽度低下していた。認知機能低下にフェルガード100M1包から2包へ増量した。脳血管性認知症(VD)にプロルベインDR4Capを勧めた。BP124/81。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：20/30(+2)、近時記憶4/6(+2)と軽度改善、上記周辺症状はすべて消失した。他院からのロンゲス10mg中止してもBP152/72。インターネット検索で来院された。物忘れ、アパシー、語義失語、甘い物好きを呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2．左＞右前頭葉萎縮軽度、3．左＞右側頭葉萎縮軽度、4.海馬萎縮軽度、5.脳梗塞なし。以上から、レビースコア：1、ピックスコア：4、前頭側頭葉変性症(意味性認知症,SD）として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：8/9、改訂長谷川式：24/30、近時記憶2/6と軽度低下していた。認知機能低下にレミニール4mg/ナウゼリン10mgを開始、フェルガード100M粒4錠を勧めた。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：23/30(-1)、近時記憶4/6(+2)と軽度改善、少し明るくなり、料理も作るようにった。親戚からの紹介である。既往歴：内科 1.タフマック 2.補中益気湯 3.大建中湯 4.セレキノン 5.ネキシウム 6.メリスロン 7.アデホスコワ 8.ビオスリー。内科 1.ディオバン80mg、2.プレタール100mg。精神科1.リフレックス7.5mg 2.2mgセルシン2mg 3.ハルシオン0.125mg。物忘れ、呂律不全、歩行不安定、甘い物好き、生真面目を呈していた。頭部CT：1.頭頂葉萎縮なし、2.前頭葉萎縮軽度、3.側頭葉萎縮軽度、4.海馬萎縮なし、5.両側基底核ラクナ梗塞数カ所、境界領域梗塞。以上から、レビースコア：3、ピックスコア：1、混合型認知症(MIX)として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：8.5/9、改訂長谷川式：25/30、近時記憶2/6と軽度低下していた。認知機能低下にレミニール4mg/ナウゼリン10mgを開始、フェルガード100M粒4錠を勧めた。脳血管性認知症(VD)にプレタール100mgとサアミオン10mgを開始、プロルベインDR4Capを勧めた。ディオバン80mg→40mg減量した。BP159/103。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：27/30(+2)、近時記憶5/6(+3)と軽度改善、上記周辺症状はすべて改善した。BP156/100。知り合いからの紹介である。物忘れ、寝言、夜間大声、暴言（怒りっぽい）、整理整頓不得意、右不全片麻痺、甘い物好き、アルコール、歯車様固縮を呈していた。頭部CT：1.左頭頂葉萎縮軽度、2.左＞右前頭葉萎縮軽度、3.側頭葉萎縮なし、4.海馬萎縮なし、5.両側基底核ラクナ梗塞多数、6.その他左大脳半球萎縮。以上から、レビースコア：4、ピックスコア：4、大脳皮質基底核変性症(CBD)として治療を開始した。中核症状は時計描写テスト：8/9、改訂長谷川式：17/30、近時記憶1/6と軽度低下していた。認知機能低下にリバスタッチパッチ4.5mgを開始、フェルガード100M粒4錠を勧めた。脳血管性認知症(VD)にプレタール100mgを開始、プロルベインDR4Capを勧めた。1か月後、中核症状は改訂長谷川式：20/30(+3)、近時記憶1/6(+-)と軽度改善、上記周辺症状はすべて消失した。