2009年02月の記事一覧 | 仙台市泉区在住の健康オタクの気まぐれ日記

進行癌（がん）に対する抗癌薬の追加併用で状態が悪化

仙台市泉区のながさわ歯科医院の長澤です。いつも有り難うございます。皆様の健康に役立つ情報をお届けできたらと思っています。　あまりに多くの薬は毒になるということでしょう。　そういえば医薬分業によって、患者さんが飲む薬の量は減るはずだったのですが、全然変わっていませんね。　厚生労働省の役人の天下り先には、大手薬メーカーがありましたね。メーカーを損させるようなマネをするわけないか、役人が。進行癌（がん）に対する抗癌薬の追加併用で状態が悪化　進行した結腸直腸(大腸)癌（がん）患者に対する標準的な３剤併用治療に、４種類目の抗癌薬をさらに追加すると、状態が悪化することがオランダの研究で明らかにされ、米医学誌「New England Journal of Medicine」２月５日号に掲載された。　今回の研究は、直腸結腸癌が身体の他の部位にまで拡大した（転移）患者755人を対象としたもの。ベバシズマブ（商品名：アバスチン）、オキサリプラチン（Eloxatin、日本での商品名:エルプラット）、カペシタビン（ゼローダ）の標準的な３剤併用治療にセツキシマブ（アービタックス）を追加すると有益な効果が得られることが、動物実験のほか２件の小規模ヒト試験で認められたことから実施された。それぞれの薬剤は作用が異なり、カペシタビンとオキサリプラチンは癌細胞を直接死滅させるのに対し、ベバシズマブには細胞分裂を促進する血管内皮増殖因子を阻害する作用がある。　試験の結果、４剤併用治療を受けた患者の平均生存期間は9.4カ月であったのに対して、３剤治療群の生存期間は10.7カ月であった。また、４剤治療群では薬物有害反応（ADR）が高頻度でみられた。このような結果が出た理由は不明だが、「抗体間に生じる未知の攻撃性によると考えられる」と、報告を行ったオランダ、ラドバウドRadboud大学ナイメーヘンNijmegenメディカルセンター教授のCornelis J.A. Punt博士は述べている。動物実験で副作用が少なかったことも手がかりになり、実験動物で毒性が少ないということは、生物学的効果も少ないのだという。　この知見から得られる教訓は、癌だけでなく、エイズ、結核など他の疾患の新しい治療にも当てはまると、米ハーバード大学（ボストン）医学部教授のRobert J. Mayer博士はいう。作用の異なる薬剤を追加することは有益であるとの考えが定着しているが、細胞の構成成分間に混乱を生じる可能性もあり、副作用の重複がなくても総合的な作用が必ずしも有益であるとは限らないと同氏は指摘している。　生きた細胞は複雑な機械のようなものであり、癌治療に新たな薬剤を追加する場合、何が起こるかを予測するのは不可能であるという。「大規模な、多額の費用をかけた臨床試験を行う必要がある。簡単に実施できることではないが、これらの薬剤が利益をもたらすはずだという熱意と期待を持っている」とMayer氏は述べている。[2009年2月4日/HealthDay News]

体外受精「１人でできる」産科医の過信

仙台市泉区のながさわ歯科医院の長澤です。いつも有り難うございます。皆様の健康に役立つ情報をお届けできたらと思っています。　我が家も子供ができるのは遅かったのですが、１０年くらいかかってできる知り合いが結構います。　人工授精でできる子供の割合が２％もいるとは知りませんでした。むかし、手塚治の漫画で試験管ベビーの話がありましたが、今から思えばすごいことですね。体外受精「１人でできる」産科医の過信指さし、声かけ　通常、複数で確認　香川県立中央病院（高松市）で起きた受精卵の取り違えは、ベテラン医師の初歩的なミスだった可能性が高い。不妊治療を受ける夫婦は年々増え、容器（シャーレ）上で受精卵を扱う体外受精も増え続けている。　不妊治療を行う施設の多くは複数のスタッフでチェックしており、今回の問題を「あってはならない」と指摘する。医師１人に作業が集中していた同病院の実態がミスの背景として浮かんできた。（大阪科学部、東京科学部、高松総局）　「Ａさんのものですね」「はい、Ａさんのです」　大阪市中央区にある「西川婦人科内科クリニック」（西川吉伸院長）。受精卵を扱う培養室で、技師（胚(はい)培養士）が２人１組で、培養器から受精卵が入ったプラスチック製のシャーレを取り出した。培養器の取り出し口と、シャーレとふたに書かれたフルネームを見ながら、指さしと声かけで確認し合う。マニュアルの一番先に指定されている手順だ。培養室内で複数の夫婦のシャーレを扱うことは厳禁にしている。　受精卵を扱う作業台では、別のシャーレに移し替える作業の前にもう１回、同じ確認を繰り返す。通常、卵子の採取から受精卵の移植まで最低４回、シャーレを交換するが、その度に声出しと指さしを行う。医師が受精卵の状態を診断する時は、技師のほかに別の医師が加わる。　同クリニックでは１９９６年から昨年までに３２２０例の体外受精を実施。複数のカップルを同時に進めるのを避け、採卵から移植まで、各段階の作業を１組ごとに独立して行っている。西川院長は「受精卵は傷みやすく、素早い作業が不可欠。集中していれば、別のシャーレを同時に扱う余裕などあるはずがない」と強調する。　年間約７００例の体外受精を実施しているオーク住吉産婦人科（大阪市西成区）の中村嘉孝理事長は「受精卵は、経験豊富な技師による専従チームで担当し、医師が常時、状況をチェックするような体制が望ましい。１人では危険だが、地方の公立病院では、体外受精のような特殊な仕事が、一部の医師に集中してしまいがち」と指摘する。　香川県立中央病院の川田清弥医師（６１）は、１９７９年に産婦人科医として赴任。９３年４月に病院初の体外受精を手がけ、受精卵の培養や管理などを１人で行ってきた。これまでに約１０００件を手がけ、「受精卵の扱いは１人でもできる」と話していたという。　同病院では、今回の問題が起きるまで、患者の受精卵を識別するのは、シャーレのふたに張ったシールの色だけが頼りだった。　問題発覚後の今年１月、病院は体外受精作業マニュアルに、〈１〉受精卵、精子を扱う際は２人以上で確認し、記録に残す〈２〉作業台の上には患者１人分の受精卵しか置かない〈３〉シャーレのふた、本体両側に患者を識別するシールを張る――といった対策を初めて盛り込んだ。　松本祐蔵院長は「不妊治療は専門的な知識や技術が必要な分野だけに、病院として監視できず、任せきりにしていた。今後は、病院全体として問題意識を持ちたい」と話す。　「ヒヤリ事例」１１４施設中５６か所で　急速な不妊治療の増加に対応し、日本産科婦人科学会は１９８６年、不妊治療を行う医療機関の登録報告制度を設けた。体外受精などを実施できる要件などを満たした施設に対し学会認定を行っているが、受精卵の取り違え事故の防止などマニュアル策定については認定の要件としていなかった。　実際、全国の不妊治療施設での取り違え防止マニュアルの整備は２４％にとどまり、同様の医療ミスにつながるヒヤリ事例が発生していることが「蔵本ウイメンズクリニック」（福岡市）の福田貴美子・看護師長の調査で明らかになっている。　２００７年末～０８年１月に、日本産科婦人科学会登録の不妊治療施設５９４施設に調査。無記名回答した１１４施設のうち５６施設（４９％）が「医療事故を身近に感じたことがある」と回答。投薬ミス（１３施設）、患者の取り違え（２施設）などのほか、生殖医療関連でも〈１〉受精卵の取り違え〈２〉人工授精時に患者を間違った〈３〉凍結保存した場所を記入ミスした――などのミスがそれぞれ１件ずつ起きていた。　また、院内の安全管理指針については９０％が整備済みだが、福田さんは「今回の問題は、全国の施設で共有すべき問題」とし、横断的な再発防止策が必要としている。　年２万人５０人に１人　体外受精は、不妊治療の中でも踏み込んだ技術だ。日本では８３年に東北大で初めて受精児が誕生した。近年では年間約２万人、少子化が進む中で、全出生児の１．８％に達し、ほぼ５０人に１人。　治療はまず複数個の卵子を女性から採取し、シャーレの培養液中で精子と受精。妊娠確率の高そうな受精卵を選んで子宮に戻す。精子の能力が低い場合は、卵子の膜に小さな穴を開ける「顕微授精」も行われる。　厚生労働省研究班の２００３年の調査では排卵期を予測するタイミング法以外の不妊治療を受けた患者は４６万７０００人と推定された。政府が０５年度から体外受精１回あたり１０万円（年２回まで）の助成を始めたことも追い風になり、日本産科婦人科学会によると、０６年に体外受精（顕微授精を含む）を受けた患者は約９万４０００人。（2009年2月21日読売新聞）

広島大小児科医師、年度末に１０人辞職　「体力もたぬ」

仙台市泉区のながさわ歯科医院の長澤です。いつも有り難うございます。皆様の健康に役立つ情報をお届けできたらと思っています。　医師がこれほど過酷な状況で働かざるおえないという事は、一般市民においても非常にリスキーなことだと考えられます。まず、治療に対しての集中力の低下、判断力の低下があるとかんがえられます。さらに医療訴訟への恐怖などが、大きなストレスとなって医師の精神や体力、義務感などをどんどん壊していくのではないでしょうか。広島大小児科医師、年度末に１０人辞職　「体力もたぬ」　広島大学病院小児科医局の医師１０人が今年度末で辞職することが、広大への取材でわかった。ほかに、昨年９月からすでに２人が辞職し、今年４月以降も１人が辞める見込み。４月に後期研修医７人が入局するが、同医局がこれまで通りに地域の各病院に医師を派遣するのは困難で、小児医療が十分提供されなくなるおそれがある。　広大によると、同医局には約１２０人の医師がおり、うち約１００人が広大病院以外の広島県内の公立と民間の３０病院へ派遣され、常勤している。大学病院内で勤務している医師たちも、診療や研究のほかに多い人で１カ月に９回は広大以外の病院で非常勤として働き、うち３回は当直をこなしている。　３月末で辞職するのは、広島市立舟入病院（広島市）や呉共済病院（呉市）に派遣されている医師ら８人と、広大病院内で勤務する２人。辞職する医師たちのほか、昨秋から今年度末までに３人の医師が出産にともなう休暇に入る。このため４月以降は各病院への派遣体制を見直さざるを得なくなり、入院機能を維持できずに、外来のみとなる病院が出てくる可能性もある。　呉共済病院では、４人の小児科医のうち広大からの１人が年度末に退職するため、市内の３病院で実施している夜間救急輪番制のあり方を見直すよう関係機関に求めているという。　１３人の辞職理由は「県外の医療機関に赴任する」５人、「開業する」４人、「家庭の都合」２人、「眼科医になる」１人などだが、多くが「疲れた。体力が持たない」と述べているという。小児科は夜間に診療を希望する患者が多く、他科より勤務がハードだとされる。　医師の大学病院離れの背景には、０４年に始まった国の新臨床研修制度がある。制度によって、新人医師は大学の医局を経ずに自らの意思で全国どこの病院でも研修先に選べるようになった。大学病院の医局に入ると中山間地域へ派遣されることなどを理由として、都市部の民間病院に人気が集中。大学病院で研修する割合は新制度実施前の７割から半分以下に減少した。地域医療を担う大学の医局は、従来通りの派遣機能を維持することが難しくなり、急な人員減にも対応できなくなっている。　広大の小林正夫教授（小児科学）は「大学病院以外の病院にも地域の病院への派遣機能を持ってもらわないと、地域医療は破綻（はたん）する」と話している。（辻外記子）

続　アメリカ医療の光と影　有保険患者を待つ落とし穴「差額請求」(1)

仙台市泉区のながさわ歯科医院の長澤です。いつも有り難うございます。皆様の健康に役立つ情報をお届けできたらと思っています。第２８１８号　2009年2月16日続　アメリカ医療の光と影　有保険患者を待つ落とし穴(1)李　啓充　医師／作家（在ボストン）　1月初め，私は保険会社から次のような内容の通知を受け取った。 1）2009年1月1日以降，ネットワーク外の医療者に対する支払いは，医療者からの請求額ではなく，保険会社が定めるところの価格表（usual and customary fee schedule：通常かつ慣習的価格）に基づいて行う。もし，医療者からの請求額がこの価格表の価格を上回った場合，差額を支払う責任は被保険者にある。 2）被保険者がネットワーク内の病院でネットワーク外の放射線・麻酔・病理医のサービスを受けた場合は，これまで通り医師からの請求額に基づいて保険給付額を算定する。算定された額を直接被保険者に支払うので，医師に対する支払いは被保険者が責任を持つこと。無保険者と変わらない境遇に陥る有保険者が急増　日本の読者にとって，まったく「意味不明」の通知であろうことは容易に推察されるが，実は，米国の患者でも，この通知の意味を理解できる人はほとんどいないのが現実だ。いったい，保険会社が，なぜ，誰も理解できないような通知をわざわざ加入者全員に送りつけるのかというと，いま，米国では，有保険患者を待つ落とし穴，「差額請求（balance billing）」が大問題となっているからである。以下，読者の理解を助けるために症例を提示する。【メアリー・ジェローム，64歳，女性】　名門コロンビア大学の英文学部教官，ジェロームが進行期の卵巣癌と診断されたのは2006年7月のことだった。メモリアル・スローン・ケタリング癌センターで治療を受けることに決めたのは，主治医が勧めたこともあったが，「最高レベル」の治療を受けたいからに他ならなかった（註1）。同センターは，ジェロームが加入する保険のネットワークには入っていなかったが，3000ドルのデダクティブル（註2）を払った後は診療費の70％が保険でカバーされるはずだった。　しかし，ジェロームが驚いたことに，保険はほとんど助けにならなかった。というのも，保険会社は，医師や病院からの請求額を全額は認めないからだった。例えば，化学療法についてスローン・ケタリングが3000ドルを請求したとしても，保険会社は「通常かつ慣習的価格」の1500ドルしか認めず，そのうちの7割，1050ドルしかカバーしないために，差額の1950ドルが自己負担となるのだった（ネットワークに所属している医療施設が保険会社の価格表どおりの支払いしか受けられないのは契約だから仕方ないが，ネットワーク外の医療施設はもともと保険会社と契約していないのだから，その価格表に従わなければならない理由など何もないのである）。診療を受ける度に，同センターの請求額と保険会社の支払い額の差（balance）がジェロームに請求されることが繰り返された結果，同センターに対するジェロームの負債額は，あっというまに，4万6000ドルにふくれ上がった。　以上が，いま，米国医療界で大問題となっている「差額請求」の実例であるが，サービス供給側の請求額と保険会社の支払額の差が患者負担となるせいで，ネットワーク外で医療を受けた場合，保険に加入しているとはいっても，無保険者と変わらないような境遇に陥る事例が急増しているのである。私が保険会社から受け取った通知の第一項は，「差額請求の支払い責任は患者にある（自分たちは知らない）」という原則を被保険者に念押ししたものに他ならないが，要は，「ネットワーク外で治療を受けたあと無保険者と変わらない境遇に陥っても文句を言うな」と言っているのである。ネットワーク内の医療施設にネットワーク外の医師　上述したジェロームの例の場合，患者はネットワーク外での治療を受けることをあらかじめ承知していたが，差額請求の問題が深刻なのは，「ネットワーク内で診療を受けた」と信じ込んでいた患者が後になって「お前はネットワーク外で診療を受けたから，差額を支払え」と言われて，ビックリ仰天する事例が跡を絶たないからである。例えば，私が受け取った通知の第二項では，特に「ネットワーク内の病院で働く，ネットワーク外の放射線・麻酔・病理医」について言及しているが，最近は，ネットワーク内の医療施設で働く医師がネットワークに所属していないことが多いから患者にとっては油断がならない（註3）。通知では「放射線・麻酔・病理」の三診療科が特定して言及されているが，その理由は，これら三科の医師に対する保険会社の支払いがとりわけ渋いことには定評があり，「保険会社と契約すると格安の価格表を押しつけられるので食っていけない」と，ネットワーク外での「自由診療」を選択する医師が増えているからに他ならない。「ネットワーク内の病院だから安心」と手術を受けた患者が，退院後，放射線・麻酔・病理の医師たちから「差額」の請求書を送りつけられて初めて，自分の診療にかかわった医師たちが「ネットワーク外」であったことを知り，驚愕することになるのである。註1：US News and World Reports誌の病院ランキングで，メモリアル・スローン・ケタリング癌センターとテキサスのM.D.アンダーソン癌センターが毎年癌部門第1位の座を争っていることは，第140回でも触れたとおりである。註2：被保険者が一定額を負担した後にはじめて保険給付が始まる仕組み（第144回参照のこと）。註3：米国の病院に入院した場合，患者は病院（hospital fee）だけでなく，診療に関わった医師全員にも別途診療費を支払う（doctors' fee）。

オバマ大統領「私も間違えます」　市民の追及にたじたじ

仙台市泉区のながさわ歯科医院の長澤です。いつも有り難うございます。皆様の健康に役立つ情報をお届けできたらと思っています。　どこかの国のトップとは、違いますね。謙虚さがにじみ出てきます。A首相も漢字が読めなくてもいいじゃないですか、判断を間違えてもかまわないけど、読めない事を、間違えることもあるという事を素直に認めるか認めないかで、人間性が出てしまうのですね。オバマ大統領「私も間違えます」　市民の追及にたじたじ　【エルクハート（米インディアナ州）＝勝田敏彦】オバマ大統領は９日昼、就任後初めてとなる市民との直接対話集会（タウンミーティング）に臨んだ。会場の中西部インディアナ州エルクハートは、失業率が１５％を超える全米最悪の街。聴衆から厳しい追及が飛び出し、オバマ氏がたじろぐ場面もあった。　ホワイトハウスは景気対策の緊急性を演出するため、集会で、最近レイオフされた７人の子持ちの男性（６２）を登壇させた。だが質疑応答は筋書きなしで進められ、厳しい質問も出た。　「あなたが閣僚に指名した人たちはお金や税金の管理もできない。信用できないじゃありませんか」　納税漏れから厚生長官指名を辞退したダシュル元上院院内総務らを指したもの。約２５００人の聴衆は「そんな質問までするの？」とブーイングしたが、オバマ氏はそれをさえぎり、「疑問はもっともで、批判も当たっています。私は間違いを犯しました」と堂々と謝った。　その上で「私たちはホワイトハウスにかつてないほど厳しい倫理基準を作った。でも私たちも完璧（かんぺき）ではないんです」と話した。　入場するために２時間半も並んだという小学校教師ケリー・ウェルディーさん（３１）は、オバマ氏について「誰にも間違いはある。でも幸運なことに誰よりも間違った理由をよく吟味している」と好意的だった。