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2009年06月の記事
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A Patient's Story(5) 利用審査
仙台市泉区のながさわ歯科医院の長澤です。いつも有り難うございます。皆様の健康に役立つ情報をお届けできたらと思っています。A Patient's Story(5) 利用審査李 啓充 医師／作家（在ボストン）前回までのあらすじ：2009年初め，私は，直腸カルチノイドと診断された。手術前々日に起きた「青天のへきれき」 「もうすぐ厄介な腫瘍と縁が切れる」と信じ込んでいた私が，保険会社から「青天のへきれき」ともいうべき通知を受け取ったのは手術前々日，1月31日土曜日午後のことだった。私の直腸カルチノイド手術について，「Transanal Endoscopic Microsurgery（TEM；経肛門的内視鏡下顕微鏡手術）は研究段階の手術なので保険適用を認めることはできない。人工肛門を設置する通常の直腸癌手術なら保険適用を認める」と，通告してきたのだった。 ここで少し説明すると，当地では，待機入院・待機手術については，保険会社が事前に保険適用の可否を審査することが「決まり」となっている。いわゆる「利用審査（utilization review）」と呼ばれる制度であるが，その目的は，事前に審査を行うことで「不必要・不適切」な診療を未然に防ぐことにあるとされている。 しかし，ここで問題なのは，保険会社が行う利用審査は，臨床医が個々の症例について「最適な治療は何か」と知恵を絞る操作とは大きく異なり，単に，誰かが作成したガイドラインを「機械的」に当てはめるだけの操作にすぎないことにある。その結果，医学的にまったく意味をなさない結論に到達したり，もっとひどい場合は，「滑稽」と言ったほうがふさわしいとんちんかんな内容の決定が患者に押しつけられたり，ということが起こり得るのである。 私の直腸カルチノイドについての「人工肛門をつける手術でなければ保険適用を認めない」という審査結果も，「とんちんかん」の最たるものであるが，これまで日本の読者に利用審査の無意味さ・非合理さを紹介してきた私の身に，晴れて利用審査の「実害」が及ぶこととなったのだった。しかし，私にとっては，「実害が及ぶことに対する対策」を考えるほうが先決だったので，利用審査の「被害者」となった巡り合わせの不思議さに感じ入っている暇はなかった。 まず，真っ先にしなければならなかったことは，「2日後に迫った手術が予定通り実施されるのか，それともキャンセルされるのか」について，外科医に連絡を取ることだった。通知の内容から考えて，2日後に予定されている手術がキャンセルされる可能性が極めて高いことは容易に推察されたが，保険会社からの通知を受け取ったのが土曜日の午後であったために，担当者と連絡を取ることは事実上不可能だった。外科医のオフィスに「手術のキャンセルを確認したい」と留守録のメッセージを残したり，ファクスを送ったりと，精一杯の手を尽くしたが，予想されたこととはいえ一切「なしのつぶて」であった。患者の味方のはずの保険会社が「敵」に それでも，「2日後に予定された手術」という短期的な問題については，「キャンセルされるものとして対応する」という方針で簡単に対処することができた。しかし，より重要でかつ難しい課題は，保険会社が「人工肛門にしろ」と言いいがかりをつけてきた事態に対し，どのような対策が可能であるかを早急に考えなければならないことにあった。この時点で，私が採り得る「オプション」は以下の三つだった。1）保険適用を断念，自費で手術を受ける：ここで問題となるのは，「無保険者」として手術を受けることになるため，有保険者に適用される「割引価格」の恩恵にあずかる道が閉ざされることだった。保険が適用される場合と比較して何倍も高い「定価」を請求される上，不測の合併症が生じて入院が長引くような事態になった場合，費用総額が簡単に「数千万円」レベルに到達する事態が危惧された。 2）日本に戻り自費で手術：米国の「馬鹿高い」医療費に比べれば，飛行機代を払ったとしても2－3割のコストで収まるはずだった。しかし，「不測の合併症」が出来する可能性を考えると，自費での手術はやはりリスクが大きすぎた。 3）保険会社の指示通り人工肛門とする：費用についての問題は解決するが，TEMというminimally invasive surgery（最小侵襲手術）と比べて合併症のリスクもはるかに高くなる上，術後何十年も人工肛門で暮らすことを覚悟しなければならなかった。 上記の三つ，いずれも，私にとっては到底受け入れることができないオプションであったのは言うまでもない。「医学的にベストの治療を受ける」という，患者として「当たり前」の目標を達成するためには，保険会社に誤りを認めさせ，「人工肛門にしろ」という理不尽な決定を撤回させる以外に道がないことは火を見るよりも明らかだった。 拳銃所持をめぐる議論はその代表的なものであるが，「アメリカでは自分で自分の身を守らなければならない」とはよく言われることである。しかも，私の場合，本来なら患者の味方となるべきはずの保険会社が，「敵」となって背後から奇襲攻撃を仕掛けてきたのである。「青天のへきれき」となる通知を受け取った土曜日の午後，私は，「自分の身を守る」ために，保険会社に対する反攻を開始した。
2009年06月30日
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A Patient's Story(4) 最小侵襲手術
仙台市泉区のながさわ歯科医院の長澤です。いつも有り難うございます。皆様の健康に役立つ情報をお届けできたらと思っています。 米国では、オバマ大統領が今医療保険制度の見直しをはかっておりますが、いろんな抵抗勢力があり苦労しそうですね。 しかしながら、大事なことは患者の利益を最優先に医療を考えることがベースになるのではないでしょうか。このベースラインを間違えると、大変ですね。A Patient's Story(4) 最小侵襲手術李 啓充 医師／作家（在ボストン）前回までのあらすじ：2009年初め，私は，直腸カルチノイドと診断された。 前回も述べたように，私の直腸カルチノイドは腫瘍径0.6cmと，非常に早期の段階で発見された。しかし，いくら腫瘍のサイズが小さいとはいっても，治療方針を決める前に，転移の有無を確認する必要があった。小さな親切と大きな感激 転移の有無を調べるために外科医が指示した検査は，胸・腹部CTと，ソマトスタチン・レセプター・シンチグラフィ（カルチノイドに特異的な画像検査）の二つだった。二つの検査を同時に済ませるために，朝に同位元素の注射，4時間後に1回目のシンチグラフィ撮影（2回目は翌日），夕方にCT撮影というスケジュールが組まれたが，「一日中病院にいなければならない」と思うと，私は，正直言ってうんざりした。 私が日本にいた時代，放射性同位元素の注射をするのは医師の役目と決まっていたので，核医学科の技師が注射をすると知ったときは驚いたが，さらに驚いたのは，技師の「心優しさ」だった。注射をされながら，私が「今日は夕方のCTを済ませるまで一日中病院にいなければならない」とこぼしたところ，「それはかわいそうだ。午前中にCTが受けられるように交渉してあげよう」と，こちらが頼んだわけでもないのに，申し出てくれたのである。 彼女の任務は放射性同位元素の注射であって，「患者の検査スケジュールに気配りする」などということは，その業務には含まれていない。「それは大変ですね」と同情の言葉をかけてもらっただけでも，私は「親切な人だ」と思っていただろう。それを，「一日中病院に拘束されるのはかわいそうだ」と，自発的にスケジュール変更の交渉をすることを申し出てくれたのだから，私は感激した（患者が医療者の小さな親切にも大きく感激するのは洋の東西を問わない，と私は信じている）。私が受診したX病院は，ハーバード系病院の中でも患者に対する思いやりがあつい（別の病院で働くハーバードの教官も，いざ自分が病気になったときはX病院に入院すると言われている）とは聞いていたが，評判が嘘でないことを，身をもって体験したのだった。詐病者の疚しさ 幸い検査技師の交渉は成功，私は，注射のすぐあとCT室へと向かった。待合室に居合わせたのは例外なく「見るからに病気」という患者ばかりだったが，私は，自分の元気さを思うにつけ，まるで詐病を語らって病院に紛れ込んだかのような疚しさを覚えた。後から考えると，自分の腫瘍の予後の良さを確信していたからこそ「詐病者の疚しさ」を覚えたと思うのだが，予後の良さについて確信することができたのは，内視鏡の際に，自分の腫瘍の「善良そうな顔つき」をわが目で確認していたからではなかったろうか。 転移の有無を調べることが目的の画像検査だったが，私が心配していたのは，「転移」があるかないかよりも，「カルチノイドとは無関係の他の腫瘍が見つかる」ことだった。上述した通り，カルチノイドの予後については心配していなかったこともあったが，元スモーカーとしては，例えば「肺癌が見つかりやしないか」と，不安にならざるを得なかったのである。 画像検査の結果は，数日後の「結腸・直腸腫瘍外来」受診まで待たなければならなかった。結腸・直腸腫瘍外来は，外科医に加えて，オンコロジスト（腫瘍内科医）が共同で患者を診る体制となっていた。オンコロジストから「転移の所見はありませんでした。原発巣のサイズは小さいですし，手術でおそらく完治するでしょう。私があなたの治療に直接かかわることはまずありません」と言われたときは，専門医から予後の良さについてお墨付きを得た上，化学療法も不要と保証されたので，さすがにうれしかった。つい，「あなたが私の診療にかかわらないのでとてもうれしい」と言ってしまってから，「同業者を侮辱する言葉だった」と反省したが，後の祭りだった。 続いて外科医が術式を説明，手術はTransanal Endoscopic Microsurgery（TEM；経肛門的内視鏡下顕微鏡手術）になるとのことだった。基本的には「肛門からアプローチする硬性内視鏡手術。腫瘍を取り囲む形で直腸壁を切除，腫瘍境界が顕微鏡で明視できるので取り残しの心配もない」と理解した。 いわゆるminimally invasive surgery（最小侵襲手術）の範疇に入るので，通常の直腸癌手術に比べ，難儀な合併症が起こる危険も少ないし，入院も手術当日の1日だけでよいということだった。診断を告げられた直後，直腸の腫瘍と聞いて，とっさに「人工肛門になるのか」と心配したことを思い出しながら，私は，早期発見されたおかげで手術も軽く済むことになった運の良さをあらためて痛感した。 手術は10日後と決まった。私は，自分がどれだけ間違っているかも知らずに，「10日したら，厄介な腫瘍とも縁が切れる」と信じ込んでいたのだった。
2009年06月29日
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約4割の産科施設、今年度中に出産費用増額を予定―厚労省研究班
仙台市泉区のながさわ歯科医院の長澤です。いつも有り難うございます。皆様の健康に役立つ情報をお届けできたらと思っています。 米国の出産費用を考えると、日本の費用は驚くべき安さですね。米国では１００万円以上で帝王切開では２００万円を超えるそうです。命がかかっているから当然だと向こうで暮らしている人たちは考えるそうですが、果たして日本ではどう考えるのでしょうか。そこが問題ですね。約4割の産科施設、今年度中に出産費用増額を予定―厚労省研究班厚生労働省の研究班（可世木成明・日本産婦人科医会理事代表）の調査に答えた分娩を取り扱う施設のうち、約4割を占める703施設が今年度中に出産費用を増額する予定であることが分かった。（熊田梨恵） 1月に分娩を扱う全国の病院と診療所2886施設を対象に調査し、1707施設から回答を得た。 分娩費用を今後増額する予定と答えた施設は892施設と過半数。全体の41％に当たる703施設が2009年度中に分娩費用を増額する予定と答えた。 増額予定の施設を地方別に見ると、最も多かったのが関東で251か所、九州・沖縄（185か所）、近畿（133か所）と続く。 増加する平均額は、関東が約5万9千円と最高で、中国・四国（約5万円）、九州・沖縄（約4万8千円）、北海道・東北（約4万5千円）、北陸・東海（約3万9千円）、近畿（約3万5千円）の順。都道府県別に見ると、高知の約11万円が最高で、京都の約1万9千円が最低。 分娩費用を増額する理由（複数回答）は、「医療安全の維持・向上」が33.3％と最多で、「医師・スタッフのQOLを改善し、離職を防止」が30.6％、「産科医療補償制度に加入したため」「診療機器・施設等の充実」が各29.8％など。 全国の出産費用の平均額は約42万4千円だった一方、病院側が求める「適正」な分娩費用の平均総額は約53万4956円。「現在の分娩費用にすべての要素（人件費、検査費用など直接経費、医師賠償責任保険など間接経費）が含まれているか」との問いに対し、60.7％の施設が「含まれていない」と回答した。 「分娩費安い公立病院が医療崩壊の元」 分娩費用を増額できない理由には、「地域住民の所得が低い」22.0％、「近隣の私的同業施設と競合している」20.3％、「近隣に市議会等の意向で分娩入院費用が安い公立中核病院がある」15.1％、などが上がった。 分娩費用1件当たり平均額を設置主体別に見ると、「都道府県立」が約37万2千円と最も低く、「市町村立」約38万7千円、「厚生連」約41万2千円、「社会保険」約42万千円と続く。最も高い「大学病院」は約47万9千円だった。 また、研究班が分娩費用を「低額」とする38万円以下の施設は、回答した都道府県立病院の60.4％、市町村立病院の54.5％を占めており、大学病院は12.4％にとどまった。「低額」施設は、病院と診療所でそれぞれ30.2％、20.5％を占めた。 研究班は記者会見で、「地方の公的病院が分娩費を非常に安く据え置いてきており、現在の医療崩壊の基礎になってきた」との見解を示した。また、「採算を度外視した病院が多く、しかもそれらは地域の中核病院。都道府県立や市町村立の分娩費用が低額であることが明らかになり、近隣医療機関への影響が大きい」と、産科診療所などに与える影響を示唆した。 公立病院の分娩費用が他の設置主体に比べて低額になることについて、「公立病院の分娩費用は市議会などで決まるため、病院独自で決められないのが問題」と、分娩費用を安く抑えることが市議の住民に対するアピールになっているとした。平均額が最も高かった大学病院については、「あまりにも安いと考えている。お産の時に出て行ってそこだけで処理するのではなく、安全を担保するためによる当直をしたりしているが、その対価が全く考慮されていない」と述べた。 「地域住民の所得が分娩費用に影響」 また、研究班は「地域住民の所得水準」が分娩費用に大きな影響を与えていると分析。 都道府県別の分娩費用の平均額を見ると、最高は東京の約51万5千円で、神奈川（約47万7千円）、栃木（約46万3千円）と続く。最低は熊本の約34万6千円で、鹿児島（約36万51千円）、香川（約36万7千円）の順。東京と熊本の間では1.5倍の差があった。最高額は東京都内の施設で81万円、最低は京都府内で21万円だった。 研究班は、医師数や産科病床数、分娩数などは分娩費用総額と相関せず、「地域住民の所得水準」と「分娩費用が安い公立病院がある」に相関性があるとした。その上で、「安全を提供するシステムに差はないはず。地方を活性化させるためにも、都市部と同等の費用が望ましい」と主張。現在の周産期医療の危機的状況を打開するには分娩費用の増額が求められると要望した。
2009年06月25日
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「保険診療は既に破綻している」～医療構想千葉 亀田信介氏
仙台市泉区のながさわ歯科医院の長澤です。いつも有り難うございます。皆様の健康に役立つ情報をお届けできたらと思っています。「保険診療は既に破綻している」～医療構想千葉 亀田信介氏13日の医療構想千葉発足記念シンポジウムで亀田信介・亀田総合病院院長が『千葉の医療崩壊 その処方箋は』と題して行った講演のエッセンス。あまり他に聴いたことのない筋立てで、埋もれさせると勿体ないのでご紹介する。【亀田】 タイトルは処方箋となっているが、実は処方箋はなくて、これからしばらく混乱が続くだろうと思っている。 大前提が、医療崩壊の根本原因は社会システム全体にあるということ。すべての社会システムが85～90歳の平均寿命に耐えられるようにはなってない。社会システム全体が破綻してきており、その中の一つの分かりやすい部分的現象として医療崩壊を捉えないと、何か策を立てたとしても必ずどこかでスタックする。 戦後の60年で平均寿命は30年も延びた。人類始まって以来初めての夢のような時代になった。不老長寿の薬を手に入れたようなもので、本来であればうれしいことのはずなんだが、現実は必ずしもそうなっていない。 加齢と共に医療費が増える。65歳を境に急に増えて、75歳以上だと青壮年の８倍。この他に介護費用もある。医療費の半分以上は人件費だから、要するにお金と人手という資源を大量に必要とする時代になったということだ。これに対して明らかに人手が足りない。 こうした事態は予測できたのに、85年をピークに、医療費抑制のために医学部定員を減らしてしまった。この結果、世界一の高齢化率なのに対人口あたりの医師数が先進国でも下から４番目になってしまった。日本より下にいる韓国は、まだ高齢化率は10％台だけれど、既にメディカルスクールをつくって医師の大幅養成増に踏み切っているので、抜かれるのは時間の問題だ。アメリカが意外に多くないように思えるが、医師だけじゃなくてコメディカル、スタッフが文字通り桁違いに多い。日本は何でもかんで医師がやることになっているうえに、これだけ少ない。明らかに限界に来ている。 女医の割合が増えていることも問題視されている。女性のライフサイクルの中では、フルタイムで働けない時期がある。医師がここまで不足していなければ、そのように女性にも働きやすい職場をつくるという解決策もあるだろうし、そのようなサポートで何とかなったと思う。しかしここまで不足してしまうと、たとえ職場側で配慮したとしても、その"優遇"を受けている側が他の医師に対して申し訳ないという気持ちから耐えられなくなってしまう。その結果、完全に辞めてしまうという悪循環だ。 看護師も足りない。看護協会も、現場で看護師がどれだけ看護師じゃなくてもできる仕事に追われてイヤになって辞めているか直視した方がいい。７対１、10対１というけれど、ＤＰＣだと補助者を入れても点数がつかない。結果として、徘徊する患者を看護師がつきっきりで見るというような勿体ないことになっている。介護を担う補助者も適切に配置した統合した病棟が必要だし、そうしたものを含めた医療計画や診療報酬体系が必須だ。 では今度、お金は足りているのか。 千葉県立病院の医業収益比率は135.4％。100円稼ぐのに136円使っている。これを診療報酬だけで成り立たせようと思ったら36％上げないといけない。差額は税で補填している。 都立病院はもっとすごい。医業収益比率が146.7％なのに、もっと補填して黒字にしている。これが果たして保険医療か。 全国の自治体立病院を見渡してみても、医業収益比率は悪化の一途だ。日赤とか社会保険病院とかを含めた公的病院で見ても、やはり医業収益比率が100を上回っている。私的病院も補助金頼みで何とかやっている。要するに、医療は単独の産業としては持続可能でない状態だ。 公的病院の医療は保険診療と言えるのか。 公的病院には診療報酬以外に他会計から多額の繰り入れが行われている。診療報酬が下がれば、繰り入れを増やすという処理で対応してきた。その結果、財政基盤の弱い自治体が開設している病院の多くが財政の危機に直面している。補填できない自治体は、自身が倒産するか、病院を閉鎖するしかない。これがまさに銚子で起きたこと。病院を閉鎖しないと夕張になってしまう。 亀田には415人の常勤医がいる。日本の中では病床数に対して非常に多い。しかし看護は10対１しか取れていない。７対１にしたくても、看護師を自治体病院と取り合いになって、自治体病院の方が給料が高いので負けてしまう。自治体病院並みの給料にしたら一瞬のうちに亀田も破綻してしまう。 こちらは診療報酬だけでやっていて、公的病院には他会計からの繰り入れがある。その公的病院の方が給料が高いというのは、まさに民業圧迫だ。繰り入れの原資は税だが、これは出所が誰だか分からないようにマネーロンダリングしたうえで、そのお金を使って診療報酬以上の医療を提供しているわけだから、混合診療と一体何が違うのか。このこと一つとっても既に保険診療は破綻していると言える。 本来、公的病院の給料の額というのは働きに対して社会的に妥当と考えられる相場なわけだから、民間病院の多くが給料が安すぎるとも言える。民間病院の多くは、医師の過重労働や病院職員の低賃金などの犠牲の上にかろうじて成り立っているのである。 公的病院並みの給与にしても民間病院がやっていけるだけの診療報酬体系であるべきというのが筋論だが、現実問題として保険にそれだけの余裕がない以上、公的病院の人件費の無駄も何とかした方がいい。自治体病院では、看護師よりも准看護師の方が平均給与が高く、さらに事務職員の方が高いという逆転現象が起きている。ここにメスを入れない限り、どうにも身動きが取れない。 旭中央は、こうした公的病院のくびきから脱しようと社会医療法人になろうとトライしたが議会に阻まれた。このトライは正しかったと思う。旭中央は、まだ退職金を払えるだけの体力がある。しかし多くの自治体病院は退職金を払うことができず、病院を整理しようにもできない。
2009年06月24日
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やっぱり「ちょい太」、やせ形より７年長生き…厚労省調査
仙台市泉区のながさわ歯科医院の長澤です。いつも有り難うございます。皆様の健康に役立つ情報をお届けできたらと思っています。 メタボ検診との整合性を検討していただきたいですね。昨年人間ドックでメタボ検診を受けましたが、腹囲を測定したらメタボです、といわれましたがあくまで他の検査で問題があれば、メタボですが、私の場合全く問題がなかったので、腹囲のみでメタボとは言われたくありません。 ちょっと太りぎみで、健康であると言うことが前提でしょうか。やっぱり「ちょい太」、やせ形より７年長生き…厚労省調査 ４０歳時点の体格によってその後の余命に大きな差があり、太り気味の人が最も長命であることが、厚生労働省の研究班（研究代表者＝辻一郎東北大教授）の大規模調査で分かった。 最も短命なのはやせた人で、太り気味の人より６～７歳早く死ぬという、衝撃的な結果になった。「メタボ」対策が世の中を席巻する中、行きすぎたダイエットにも警鐘を鳴らすものといえそうだ。 研究では、宮城県内の４０歳以上の住民約５万人を対象に１２年間、健康状態などを調査した。過去の体格も調べ、体の太さの指標となるＢＭＩ（ボディー・マス・インデックス）ごとに４０歳時点の平均余命を分析した結果、普通体重（ＢＭＩが１８・５以上２５未満）が男性３９・９４年、女性４７・９７年なのに対し、太り気味（同２５以上３０未満）は男性が４１・６４年、女性が４８・０５年と長命だった。しかし、さらに太って「肥満」（同３０以上）に分類された人は男性が３９・４１年、女性が４６・０２年だった。 一方、やせた人（同１８・５未満）は男性３４・５４年、女性４１・７９年にとどまった。病気でやせている例などを統計から排除しても傾向は変わらなかった。やせた人に喫煙者が多いほか、やせていると感染症にかかりやすいという説もあり、様々な原因が考えられるという。 体格と寿命の因果関係は、はっきり分かっていない。このため、太り気味の人が長命という今回の結果について、研究を担当した東北大の栗山進一准教授は「無理に太れば寿命が延びるというものではない」とくぎを刺す。 同じ研究で、医療費の負担は太っているほど重くなることも分かった。肥満の人が４０歳以降にかかる医療費の総額は男性が平均１５２１万円、女性が同１８６０万円。どちらもやせた人の１・３倍かかっていたという。太っていると、生活習慣病などで治療が長期にわたる例が多く、高額な医療費がかかる脳卒中などを発症する頻度も高い可能性があるという。（2009年6月10日14時32分 読売新聞）
2009年06月10日
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「提言すべきだったのは社会保障費増額」
仙台市泉区のながさわ歯科医院の長澤です。いつも有り難うございます。皆様の健康に役立つ情報をお届けできたらと思っています。「提言すべきだったのは社会保障費増額」―全医連が財政審建議に見解（2009年6月 9日 02:27） 全国医師連盟（黒川衛代表）は6月7日、財政制度等審議会（財政審）がまとめた医師の計画配置などを提言する2010年度予算編成に向けた建議について、医療費抑制を前提としたものと指摘した上で、「財政審が提言すべきだったのは、医療・介護・福祉などの社会保障費の増額」と主張する見解を発表した。（熊田梨恵） 財政審は6月3日、与謝野馨財務・金融・経済財政相に対し、2010年度予算編成に向けた意見書となる建議を提出した。小泉政権が06年の「骨太の方針」に掲げた歳出改革路線を継続し、社会保障費の抑制を促す内容になっている。持続可能な社会保障制度の確立のために医師の確保対策などは必要としているが、「ムダ・ゼロの徹底、効率化・合理化などの不断の改革努力は必要」との主張だ。医療分野については、▽診療報酬の配分の在り方▽医師の適正配置▽医療従事者間の役割分担の見直し―の３点を早急に取り組むべき課題として挙げた。 全医連は、今回の建議について「現場の声を全く無視したもの」と主張。医療にかけるコストを削減することが前提の内容になっているため、医療・福祉・介護では密接に関連する「コスト、クオリティー、アクセス」のクオリティーとアクセスの低下は避けられないとした。「医療費全体の抑制を念頭に置いている限り、医療崩壊は改善に向かうことは決してない」として、財政審は医療費の増額こそ提言すべきだったとしている。 また建議は、地域や診療科、設置主体のそれぞれの間にある偏在の解消に医師の計画配置を提言しており、「規制的手法を活用することも必要」としている。ドイツでは開業時に診療科や地域ごとの定員枠を設けており、ほかの国ではも診療科を選択する際に制度や事実上の規制があるとして「医師の養成には多額の税金が投入されていることなどから、医師が地域や診療科を選ぶことなどについて、完全に自由であることは必然ではない」としている。 全医連はこれについて、日本は「現在でも先進国最低の医療費、最低水準の医師数」と指摘した上で、医療訴訟や過重労働などさまざまなストレスにさらされている医師に対し、「診療科や診療地域の強制配置などの規制的手法を行えば、医師のモチベーションは一気に低下し、奇跡的に維持されている現在の医療は破たんする」と主張している。
2009年06月09日
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A Patient's Story(3) 早期発見の幸運
仙台市泉区のながさわ歯科医院の長澤です。いつも有り難うございます。皆様の健康に役立つ情報をお届けできたらと思っています。続 アメリカ医療の光と影 第152回A Patient's Story(3) 早期発見の幸運李 啓充 医師／作家（在ボストン）前回までのあらすじ：2009年初め，私は，直腸カルチノイドと診断された。 米国にも日本の「忌み言葉」に相当する感覚はあり，たとえば「Cancer」と直接言及せずに，「C－word」と言ったりすることがある。米国人にとって，医師から「C－word」の診断を告げられることほど恐ろしい体験はないとされているが，前回も述べたように，私は直腸カルチノイドと診断されたことにさほどのショックを受けなかった。もっとも，正確に言うと，私の場合，診断は「Cancer」ではなく「carcinoid」（字義通り訳せば「癌もどき」），米国人がショックを受ける大文字の「C－word」ではなく，いわば，小文字の「c－word」を告げられたのだから，ショックが小さかったのも不思議はなかったのかもしれない。 いずれにせよ，私にとって，診断を告げられた際の心的リアクションのメインは，ショックではなく，「早期に発見されてよかった」という「喜び」だった。しかも，もし日本に住んでいたら早期に発見されることはなかったのではないかと思うと，一層，わが身の幸運のほどが痛感されたのだった。日米の大腸癌検診プロトコール 日本の検診では見逃されていただろうと私が思わざるを得なかったのは，日米の大腸癌検診のプロトコールに大きな違いがあるからである。読者もご存じのように，日本では，大腸癌検診の一次スクリーニングとして便潜血検査（対象は40歳以上）が採用されている。便潜血が陽性だったときに初めて，「S状結腸内視鏡検査と注腸X線検査の併用，あるいは，大腸内視鏡検査」を行うのが一般的だが，内視鏡施行時にわが目でも確認したとおり，私のカルチノイドは正常粘膜に被覆されていたので，出血を来すような可能性は皆無と言ってよかった。もし，日本で検診を受けていたら，きっと「便潜血陰性」で「一件落着」，見逃されていたに違いないのである。 一方，米国では，一次スクリーニングの方法について，「便潜血検査，S状結腸内視鏡，大腸内視鏡のいずれか」と決められている（対象は50歳以上）。しかも，ほとんどの医師が大腸内視鏡を受けることを「ファースト・チョイス」として勧めている（註）上，保険会社も検診目的の大腸内視鏡に保険適用を認めているのが普通なので，一次スクリーニングとして大腸内視鏡が施行されるのが一般的である。 私の場合，日本で生まれ育った人間として，日米のプロトコールの違いに釈然としない思いを抱いていたこともあり，これまで，米国人の主治医から大腸内視鏡を受けることを勧められても，検査を受けることに「尻込み」してきた，……というのは表向きの理由で，正直なところを言うと，「お尻から管を入れられるような検査は，できれば受けたくない」というのが本音だった。しかし，幸か不幸か，私の主治医は，患者に理詰めで迫ることがとりわけ得意な医師だった。しかも，こちらの「できれば受けたくない検査」という軟弱な理由が見透かされていたのか，ついに大腸鏡を受けることに同意させられてしまった（直接そう言われたわけではなかったが，彼女の口調に，「医者のくせになぜわけのわからないことを言うのか」という響きを聞き取ったことも大きかった）。カルチノイド早期発見は「おまけの景品」 かくして「郷に入っては郷に従った」おかげで，私は直腸カルチノイドが早期発見される幸運に恵まれたのだが，ここで勘違いしてもらいたくないのは，私が米国に住んでいたおかげでカルチノイドを早期発見されたからといって，「米国の検診プロトコールのほうが日本のものよりも優れている」などという誤った結論を導いてはならないことである。そもそも，検診のプロトコールは，それぞれの国のデータ・事情に即して，「ベスト」のものが決められているのだから，国によって違って当然なのである。 さらに，私が受けたのは大腸癌の検診であって直腸カルチノイドの検診ではなかった（そもそも，直腸カルチノイドのように頻度の低い腫瘍を「スクリーニング」することに意味がない）。大腸癌を発見するためにデザインされた検診を受けたところ，たまたま本来の目的ではないカルチノイドを発見されたにすぎず，いわば，買い物をするために入った商店で，まったく期待していなかった「おまけの景品」にありついたようなものなのである。 かくして私は，カルチノイド早期発見という「おまけの景品」にありつくことができた幸運を喜んでいたのだが，やがてとんでもない災難に見舞われることになるなど，夢にも思っていなかったのだった。（この項つづく）註：米国の医師が便潜血検査ではなく大腸内視鏡をファースト・チョイスとして勧める論拠の一つに，「便潜血検査で出血しているような病変を見つけても手遅れ」とするものがあるが，エビデンスによって証明された主張ではない。現在，NCIがスポンサーとなって，両スクリーニング法の優劣を比較するランダマイズド・スタディが進行中である。
2009年06月06日
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産婦人科医の労働拘束時間、月平均372時間
仙台市泉区のながさわ歯科医院の長澤です。いつも有り難うございます。皆様の健康に役立つ情報をお届けできたらと思っています。 海外の医師に言わせると、日本の医師の勤務状況はクレイジーだそうですが、この勤務状況で緊急時に必要な冷静な判断を求める方が、おかしいのではないでしょうか。さらに、この状況において、結果が思わしくない場合、刑事訴追を受けてしまう方向に行っています。この国は本当にクレイジーな国です。完全なる医師などはいないから、ミスをしないようにシステムを変えて行くことが大事なのに、ミスをした医師を捕まえると言うのは、完全にお役人の頭がおかしいとしか言えませんね。産婦人科医の労働拘束時間、月平均372時間－日産婦学会調査（2009年6月 3日 15:09） 病院で働く産婦人科医の労働環境について、オンコールなども含めた月平均の拘束時間が372時間に上ることが日本産科婦人科学会（吉村泰典理事長）のまとめで分かった。当直回数も大学病院で月平均4.9回となり、同会は「法令基準を大幅に超えて勤務している医師が多数存在している実態が示された」との見解を示している。（熊田梨恵） 調査は昨年、病院に勤務する産婦人科医の労働実態を把握するため、卒後研修を実施する750施設に実施された。大学病院の182人、当直を行う一般病院364人、当直のない一般病院80人から1か月間の勤務実態のデータを得た。今後の労働環境の改善を目的とした調査のため、「労働時間」ではなく、病院にいる在院時間やオンコールなどで拘束される時間、アルバイトの時間なども含めて調べたことに特徴がある。「在院時間」には、休憩時間、宿直時間、時間外の診療時間などがすべて含まれる。「当直」は、予定されていた日に当直した場合のみをカウントし、重症患者への対応などのために臨時で泊まった場合は含んでいない。「休日日直」も、決められた休日の日勤帯に在院した場合を数えた。 当直のある一般病院の月間平均在院時間は295時間で、オンコール時間は88時間と、労働のために拘束されるのは383時間に及んだ。当直がない一般病院の在院時間は255時間で、オンコール時間は166時間と、421時間の拘束時間。大学病院は在院時間が259時間だったが、他病院で非常勤として働く時間が月平均53時間あり、312時間の拘束時間だった。 当直のない病院の在院時間は、当直のある病院や大学病院に比べて少なかったが、オンコールの時間が当直のある病院のほぼ倍になっていた。 当直回数は、一般病院は月平均3.9回で日当直が1.2回。大学病院は当直が4.9回で日当直が1.4回だった。病院が労働基準法上の宿日直許可を受けている場合は、宿直勤務は週1回、日直勤務は月1回が限度とされている。同会はこの現状を労基法に反した状態になっているとして、「超過勤務についても同様の実態があると考えられる」との見方を示している。
2009年06月03日
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