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2023.01.30
カテゴリ： 安全
失敗の科学 失敗から学習する組織、学習できない組織【電子書籍】[ マシュー・サイド ]
本書では,医療過誤と航空機事故とではどちらが多く人命を奪っているかという観点から問題を提起する。
驚いたことに医療過誤のほうがずっと人命を落としていたのだ。
それは失敗に対するスタンスの違いから生まれた。
航空機業界はいち早く航空機に2つのブラックボックスを準備し,事故後この2つのブラックボックスを回収して詳細に分析検討する。
残念ながら人命を奪った航空機事故ではあるが,その事故原因の詳細を分析検討することで同様の事故を二度と起こさないという航空機業界の矜持が見える。
対して,重要な医療過誤も医学界は決して認めることをしなかった。
絶対に有り得ないと信じる簡単な麻酔や手術の失敗を認めようとしなかったのだ。
これら航空機事故や医療過誤のみならず世の中にはたくさんの失敗がある。
それらの中で特筆すべきは,人間の思い込みが大きな事故を惹起するということだ。
いわゆる,血抜き,ですな。
冷静に統計を見れば,瀉血よりしないほうが健康であり,科学的には瀉血は正しい治療法ではないことが現代でははっきりしているところ,中世代は全く別に理解されていたのだ。
そういう思い込み,それは捜査の現場にもあって,冤罪を引き起こす。
冷静に考えれば,絶対にありえないことが人の強い思い込みで正しくないことが正しいことのように思われてしまう。
記憶の捏造というのもそのガテゴリーに入るだろう。
本書で重要なのは,思い込みの時間は相対的だということ,思い込みの当事者の時間は止まっていることがごとくゆっくりしているのだ。
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